桂枝茯苓汤化裁联合缩宫素对于子宫复旧不全并恶露不尽的疗效观察

袁亚楠，聂金霞，陈难

（郑州市妇幼保健院产科，河南 郑州 450000）

子宫复旧不全伴恶露不尽是孕妇产后常见的并发症。主要病理机制为子宫平滑肌组织收缩能力下降，表现为血性恶露淋漓不断，伴有少腹坠胀疼痛、腰酸腹胀、下腹压痛等[1-3]。如果治疗不及时易引起继发性子宫内膜炎、附件炎等盆腔感染，严重影响产妇围产期的身体健康与婴儿哺育以及产后的生活质量。因此，及时有效的促进产后正常宫缩、增强恶露的排泄、提高子宫复旧能力对产后康复具有重要意义。现代医学主要采用缩宫素治疗，临床观察发现产妇对缩宫素的敏感程度不同，疗效无法达到普遍满意。中医学认为产后子宫复旧不全及恶露难尽的病理机制为“气虚血瘀”，治疗原则为“益气通经、活血化瘀”[4-5]。本研究以桂枝茯苓汤化裁联合缩宫素治疗子宫复旧不全伴恶露不尽的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断依据

诊断标准：西医诊断依据《妇产科学》中相关标准[6]。具体标准：①分娩后第1 d子宫底平脐，之后每日降低1～2 cm，降低＜1 cm或恶露持续量多，时间延长，妇科常规检查可见宫颈口出血，小腹压痛；②B超检查显示宫体偏大，或可见宫腔积液、子宫异常回声。中医诊断依据《中医病症诊断标准》关于恶露不绝之诊断标准，及气虚血瘀证型标准[7]。

纳入标准：①产妇无妊娠糖尿病、妊娠高血压等并发症；②新生儿Apgar评分为8～10 分，体质量为2500～4000 g；③单胎妊娠；④产妇自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①子宫肌瘤、子宫畸形者；②造血系统疾病、凝血功能障碍者；③免疫功能障碍，感染性疾病急性期者；④精神系统疾病或认知功能障碍者；⑤对本研究涉及药物有过敏史者。

1.2 一般资料

选取2016年1月—2018年1月在本院分娩后子宫复旧不全并恶露不绝的126例患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组与观察组，各63例。对照组年龄23～40岁，平均年龄（28.96±4.96）岁；孕周37～40周，平均孕周（38.58±2.47）周，初产妇46例，经产妇17例。观察组年龄24～40岁，平均年龄（29.47±5.24）岁；孕周36～41周，平均孕周（38.25±2.71）周，初产妇44例，经产妇19例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

对照组给予缩宫素（北京赛生药业有限公司，国药准字：H11020364）治疗，20 U加入5%葡萄糖注射液250 mL中，ivgtt，qd，连续治疗7 d。嘱产妇尽量采取母乳喂养。

观察组在对照组基础上联合应用桂枝茯苓汤化裁治疗，主方组成：生黄芪60 g，丹参30 g，茯苓、牛膝、白芍各24 g，桂枝、赤芍各12 g，桃仁、丹皮、当归、炙甘草各10 g，红花6 g；化裁：恶露量多加藕节炭、侧柏炭各10 g，恶露有异味者加蒲公英15 g、野菊花10 g，恶露稀薄色浅伴便溏、尿频者加猪苓15 g、泽泻12 g，少腹疼痛喜温畏寒者加炮姜、吴茱萸各10 g，消化不良、膨闷胀饱者加鸡内金24 g、枳壳10 g，便秘加火麻仁15 g、肉苁蓉10 g；水煎服，1剂药入500 mL水煎至240 mL取汁，煎2次，早晚各温服240 mL；每日一剂，连续治疗7 d。

1.4 观察指标

比较两组临床疗效，治疗后第1 d、第7 d时子宫下降幅度与恶露排出量，治疗前、后血液流变学指标及临床症状体征的改善情况，包括小腹疼痛缓解时间、子宫压痛缓解时间、腰腹坠胀缓解时间、血性恶露持续时间、恶露总持续时间、治疗后7 d宫体大小、宫腔积液量。

1.5 评估标准

临床疗效评估参照《中医病证诊断疗效标准》[7]。具体标准：少腹疼痛消失，阴道出血完全终止，B超呈现子宫基本恢复正常大小为治愈；少腹疼痛、小腹压痛等症状显著缓解，妇检阴道出血停止，B超检查子宫高度明显降低为显效；小腹疼痛、小腹压痛等临床症状基本缓解，阴道检查可见少量出血，B超检查提示子宫高度降低、宫体呈一定程度回缩为有效；临床症状无改善，阴道仍有出血，B超检查子宫大小及高度无明显变化为无效。

子宫下降幅度检测：嘱被检者膀胱排空，轻柔按摩下腹使子宫收缩，再由助手测量被检者耻骨联合上缘处至子宫底线之间距离。

恶露排出量采用出血量估量称重法。采用B超检查宫体大小以及宫腔积液情况，记录积液量。B超提示的子宫大小可推算子宫复原情况，

B超检查显示的子宫暗区之宽度可评估子宫的积液量，1.5～3.0 cm的暗区宽度提示为少量积液，3.1～5.0 cm提示为中量积液，＞5.1 cm提示为大量积液。

血液流变学指标检测：于治疗前后采集晨起空腹静脉血样5 mL，使用Brook fi eld博勒飞PVS全自动型血液流变仪检测（高、中、低切）全血黏度、纤维蛋白原（FIB）及血浆黏度。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 临床疗效

观察组总有效率为87.30%，高于对照组的79.37%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 子宫下降幅度与恶露排出量

治疗后第1 d两组子宫下降幅度与恶露排出量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后第7 d两组子宫下降幅度与恶露排出量较治疗后第1 d明显改善，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗后1 d、7 d子宫下降幅度与恶露排出量比较

2.3 血液流变学指标

治疗前两组血液流变学指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组全血黏度、血浆黏度与FIB均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 临床症状体征的改善情况

观察组小腹疼痛缓解时间、子宫压痛缓解时间、腰腹坠胀缓解时间、血性恶露持续时间、恶露总持续时间、治疗后7 d宫体大小、宫腔积液量均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 治疗前后两组血流变指标比较

表4 临床症状体征的改善情况比较

3 讨论

近几年我国剖宫产率不断上升，产妇分娩后子宫复旧不全及恶露难尽的发生率明显增多。病因多为产妇正气不足致使部分胎膜或胎盘残留、子宫后倾较重、羊水过多等，造成子宫肌力不足，子宫内膜修复缓慢而形成子宫复旧乏力[8-10]，也有少数患者是由多胎妊娠所致。子宫复旧不全伴淋漓不断的血性恶露，不仅不利于产后康复，亦可形成不良预后。当前治疗多选缩宫素，可加强子宫收缩，促进宫体复原，减少产后非正常出血，起效快、副反应少、且价格低廉。但缩宫素半衰期短，仅为30～60 min。另外，有研究表明单纯使用宫缩素治疗的有效率约70%左右，无法达到临床治疗要求[11-12]。

中医认为本病属“产后腹痛、恶露不绝”范畴，病因病机为“气虚、血瘀、血热”等[13]。子宫的正常发育及正常的经、带、胎、产均有赖于冲任二脉气血充沛与否。产妇素体气血亏虚，或先天禀赋不足加之相关外因造成瘀血内阻、经络不畅、冲任失调则可造成孕妇产后气虚血瘀，胎膜、胎盘排出不畅，恶露难尽，使胞宫回缩不利。气虚为本，瘀血为标。因此，治疗原则应以舒通经络、培补正气、活血化瘀为主。桂枝茯苓汤为张仲景所著《金匮要略》中之经方，具有活血化瘀、汤涤宫内残留的功效[14]。方中：生黄芪甘温，可补气升阳，托疮生肌，固表益卫，利水消肿；丹参性微寒、味苦，有活血祛瘀、养血安神、凉血消痈功效；丹参可抑制血小板凝聚、抗病原微生物、清除自由基，对肌肉、组织具有很好的修复作用；茯苓平淡，有健脾渗湿、镇静安神功效；牛膝滋补肝肾、活血、逐瘀、通经。白芍具有养血柔肝、止痛敛阴，平抑肝阳的作用；桂枝性温，可温通经络；赤芍酸寒，可活血化瘀，下死血败血；桃仁活血而逐瘀血；丹皮微寒味苦、辛，有清热凉血、退蒸、活血散瘀作用；当归补血、养血、活血；炙甘草补各脏腑正气、调和诸药；红花活血化瘀，通经化滞，具有提高人体免疫力、抗炎镇痛、降低血小板聚集、增强机体抗缺氧能力。

我院在应用缩宫素的基础上联合桂枝茯苓汤化裁治疗产后子宫复旧不全伴恶露难尽，结果显示，观察组总有效率为87.30%，显著高于对照组的79.37%；提示联合应桂枝茯苓汤可有效提高临床疗效。治疗后7 d时观察组子宫下降幅度与恶露排出量均优于对照组；提示桂枝茯苓汤的应用具有缩短治疗周期的明确功效。西医学认为恶露产物具有“黏、瘀、暗、稠”等特点，血液检测提示血液流变学可见异常，血液黏稠度增高，宫体缺血缺氧，微循环障碍[15]。通过观察治疗前、后两组血液流变学指标发现，治疗后两组全血黏度、血浆黏度与FIB均较治疗前降低，且观察组低于对照组；提示缩宫素联合桂枝茯苓汤后可进一步改善患者血液流变学指标，有利于患者尽早康复，并对预后具有重要的积极作用。观察组小腹疼痛缓解时间、子宫压痛缓解时间、腰腹坠胀缓解时间、血性恶露持续时间、恶露总持续时间、治疗后7 d宫体大小、宫腔积液量均优于对照组，证明桂枝茯苓汤化裁联合缩宫素可尽早缓解患者的临床症状与体征，有效缩短治疗周期，从而为母婴健康及预后质量提供良好基础。

综上所述，桂枝茯苓汤化裁联合缩宫素治疗子宫复旧不全并恶露不绝的临床疗效显著，能够有效缩短治疗周期，促进患者尽早康复。