HBV再激活研究进展

吴富忠，李 敏，陈先礼，王宇明

据统计，在全球范围内，约有20亿人感染过HBV，其中慢性感染者为2.4亿人[1]。HBV感染者在细胞毒性药物和/或免疫抑制剂治疗过程中或结束后，HBV可再次激活并大量复制，血清HBV DNA水平升高，部分HBsAg阴性者可逆转为HBsAg阳性，有些患者不表现出明显临床症状，有些患者出现乙型肝炎急性发作，表现为肝酶急剧升高，黄疸进行性加深，甚至发生肝衰竭，导致死亡[2]。

1 关于HBV再激活的定义及诊断

美国肝病联合会2018年慢性乙型肝炎指南中关于HBV再激活的定义如下。

HBsAg阳性及抗-HBc阳性患者，符合以下一项即可认为是HBV再激活。①对比基线HBV DNA水平≥2log（100倍）升高；②对于基线HBV DNA低至不可测者，HBV DNA水平升高≥3log（1000）IU/ml（基于HBV DNA水平可正常波动）；③基线HBV DNA缺乏者，HBV DNA≥4log（10 000） IU/ml。

HBsAg阴性及抗-HBc阳性患者，符合以下条件可认为是HBV再激活：HBV DNA可检测出或者HBsAg逆向血清学转换（HBsAg由阴性转为阳性）。

HBV再激活相关肝炎发作是指ALT升高≥3倍基线水平且绝对值＞100 U/L[3]。

我国《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[2]中，关于再激活定义为：在HBV DNA持续稳定的患者，HBV DNA 升高≥2log10IU/ml，或基线HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且≥100 IU/ml，缺乏基线HBV DNA者HBV DNA ≥20 000 IU/ml。往往再次出现ALT 升高和肝脏炎症坏死。常发生于非活动性HBsAg 携带者或乙型肝炎康复者，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。

2 HBV再激活的发生率

20世纪80年代，Lok等[4]对中国香港100例接受化疗的淋巴瘤患者的研究中发现，27例HBsAg阳性患者约有48%出现HBV再激活，而22例HBV标志物全阴性患者中无1例出现HBV再激活。其余51例患者为HBsAg阴性、抗-HBc阳性，显示曾经感染过HBV，亦有2例出现HBV再激活，表现为HBsAg逆向血清学转换。Yeo等[5]统计了未进行预防性抗病毒治疗的592例HBsAg阳性肿瘤患者经化疗后HBV再激活发生率为30%；另外216例HBsAg阴性、抗-HBc阳性（曾经感染HBV）的淋巴瘤或者白血病患者，经过造血干细胞移植后，HBV再激活发生率为19%。

关于HBV再激活具体的发生率众说不一。因为HBV再激活定义或诊断标准随着检测手段的改进而不同。另外预防性抗病毒治疗已成为共识，进行前瞻性的无预防性抗病毒治疗下的HBV再激活发生率研究也不符合伦理。所以其实际的发生率数据很难统计。

3 HBV再激活的相关机制

HBV再激活可分为3个阶段。第一阶段：在免疫抑制剂或者细胞毒性药物治疗期间，患者HBV复制水平上升，可观察到血清HBeAg、HBV DNA水平增加。第二阶段：当免疫抑制去除后，机体免疫功能恢复，清除病毒的同时，造成肝细胞变性、坏死、凋亡。临床上可以表现为无症状，也可是不同程度的肝炎、肝衰竭，甚至死亡。第三阶段：即恢复期，肝功能指标恢复正常，部分患者血清HBV DNA，甚至 HBsAg转阴，抗-HBs出现。部分患者虽然有明显的HBV DNV复制增强，但无肝炎活动[6]。还有部分患者免疫抑制因素去除后，出现致命的肝衰竭，没有恢复期[5]。

HBV再激活肝损伤可发生在治疗过程中或停止治疗后[7]，约50%的HBV再激活肝损伤发生在停止治疗10～90 d后，其余的50%发生在此之前。

3.1 病毒学因素 肝内或者外周血单核细胞及肝外其他器官、组织存在HBV DNA和cccDNA，是HBV再激活的来源[8]。Hui等[9]提出，肝内cccDNA具有HBV再激活的临床重要性。Liaw等[10]指出，治疗前高HBV DNA水平是影响HBV再激活的主要因素。

3.2 抗肿瘤细胞药物及其他免疫抑制治疗毒性因素

3.2.1 抗肿瘤细胞毒性药物 皮质类固醇和蒽环类药物与病毒再激活最为相关。HBV基因组中存在糖皮质激素反应元件，该反应元件和糖皮质激素相互结合后，可以有效地激活HBV，提高HBV基因的转录能力，使病毒抗原分泌障碍和/或病毒抗原进行过度表达和/或高度复制，由此引起肝细胞病变[11]。并且有研究人员认为肝外组织在皮质类固醇作用下将释放HBV，由于其释放水平不高可引起二次激活而出现二次表达[12]。另有研究发现，HepG2.2.15细胞在蒽环类药物的刺激下，可以分泌HBV DNA，其过程与剂量有关[13]。

以抗B细胞和T细胞治疗相关的生物制剂如利妥昔单抗为抗CD20分子的单克隆抗体。Esteve等[14]与Yamagata等[15]认为，采用包含利妥昔康的化疗方案的患者，HBV再激活的发生率及严重程度明显高于接受其他化疗方案者。其中5例治疗前HBsAg阴性患者，出现了HBsAg的逆转换。

阿仑珠单抗（抗CD52+淋巴样细胞单克隆抗体）不论单用或联合细胞毒性药物均可引起HBV再激活[16]。阿仑珠单抗可导致严重且长期的成熟B细胞、T细胞、自然杀伤细胞、单核巨噬细胞消失。并且外周血淋巴细胞减少，可持续1年[17]，免疫抑制可持续至停药9个月后。

3.2.2 组织及器官移植后的抗排斥治疗 器官或骨髓移植患者以及长期免疫抑制的骨髓移植患者出现肝衰竭，可能由于病毒过量复制，导致直接肝损伤所致[18]。因接受持续的免疫抑制治疗，肝细胞损伤不可能由增强的免疫攻击所致。在这种情况下，肝损伤与病毒复制相关[19]，HBcAg在肝内积累[20]支持上述观点。

HBsAg阳性的患者接受异体骨髓移植后，普遍存在HBV再激活[21]。另外HBsAg的逆向血清学转换也较常见[22]。Kitano等[23]研究发现，1例抗-HBc及抗-HBs都呈阳性，HBsAg阴性的患者造血干细胞移植20个月后，出现肝衰竭，血清HBV DNA＞8.8×106拷贝/ml，同时伴有HBeAg和HBsAg阳性。

此外，德国及日本的研究分别报道了6例、14例患者在骨髓移植1～3年后有3例、7例出现血清HBsAg逆转换且HBV DNA可再次检出，继续随访发现又有部分患者陆续出现逆转换[24-25]。

在预防性抗病毒治疗之前的肾移植病例中，HBV再激活的发生率是50%～94%[26]。纤维化淤胆性肝炎（ fibrosing cholestatic hepatitis, FCH），是一种独特类型的肝炎，极其凶险，患者常在数月内死于肝衰竭。慢性HBV携带者肾移植、骨髓移植、心脏移植后可发生FCH[28]。推测此类患者的发病机制为：①病毒超高度复制，与肝细胞竞争核苷酸而直接引起致细胞病变效应。②病毒的前C区或PreS区变异，导致细胞内病毒沉积[27]。从FCH患者分离出的变异HBV可导致培养肝细胞表面过度表达病毒抗原[29]。③因肝细胞内病毒“过载”，直接导致普遍而急剧的肝细胞功能减退。体外实验进一步证实肝细胞内大量复制的HBsAg颗粒，由于高尔基体分泌HBsAg至肝细胞外功能缺陷，致使在肝细胞内大量滞留，认为可能与肝衰竭发生机制有关[30]。

3.2.3 非肿瘤性疾病免疫抑制治疗 非肿瘤性疾病如自身免疫性疾病、变态反应性疾病等，亦须要免疫抑制治疗。已有研究显示，单用低剂量的皮质类固醇或硫唑嘌呤、甲氨蝶呤治疗也可导致HBV再激活[31]。单用皮质类固醇出现HBV再激活的病例报道较少，更多的还是报道应用英夫利昔单抗后出现严重的HBV再激活，部分患者甚至出现死亡[32-33]。进行糖皮质激素治疗的肾病综合征患者亦被发现有HBV再激活现象[34]。

4 接受免疫抑制剂和细胞毒性药物治疗患者的管理

美国胃肠病学会2014年关于《免疫抑制药物治疗期间预防及治疗HBV再激活指南》[35]中，将HBV再激活的风险度分为高、中、低三组。

高度风险组定义为HBV再激活发病率＞10%，分为以下三种情况：①HBsAg阳性/抗-HBc阳性或HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者使用B细胞删除因子（如利妥昔单抗等）；②HBsAg阳性/抗-HBc阳性患者使用蒽环类化疗药物（如多柔比星、表柔比星等）；③HBsAg阳性/抗-HBc阳性患者使用中等剂量糖皮质激素类药物（相当于每日10～20 mg强的松）或高剂量（＞相当于每日20 mg强的松），疗程≥4周。

中度风险组定义为HBV再激活发病率为1%～10%，分为以下6种情况：①HBsAg阳性/抗-HBc阳性或HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者使用肿瘤坏死因子抑制剂（如英夫利昔等）；② HBsAg阳 性 /抗 -HBc阳 性 或 HBsAg阴 性 /抗-HBc阳性患者使用其他细胞因子或整合素抑制剂（如阿巴西普）；③HBsAg阳性/抗-HBc阳性或HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者使用酪氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼）；④HBsAg阳性/抗-HBc阳性患者使用低剂量糖皮质激素类药物（＜相当于每日10 mg强的松），疗程≥4周；⑤HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者使用中等剂量糖皮质激素类药物（相当于每日10～20 mg强的松）或高剂量（＞相当于每日20 mg强的松），疗程≥4周；⑥HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者使用蒽环类化疗药物（如多柔比星、表柔比星等）。

低度风险组定义为HBV再激活发病率＜1%（略）。

对于所有接受细胞毒性药物或免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc，并评估接受免疫抑制剂治疗的风险程度。慢性HBV感染者在开始接受免疫抑制剂及化疗药物治疗前1周开始进行抗病毒治疗，建议选用强效低耐药的恩替卡韦、替诺福韦酯或替诺福韦艾拉酚胺治疗。对HBsAg阴性且抗-HBc阳性者，若使用B细胞单克隆抗体（如利妥昔单抗）或进行干细胞移植者，可以考虑预防使用抗病毒药物。在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应当继续应用核苷类药物治疗至少6个月；若应用B细胞耗竭单克隆抗体者，停止化疗后继续应用核苷类药物治疗至少12个月。核苷类药物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应注意随访和监测12个月。符合抗病毒治疗的患者如果未接受预防性抗病毒治疗，应每隔1～3个月检测1次HBV DNA水平[2-3]。

5 亟待解决的课题

5.1 免疫检查点治疗后的预防性抗病毒治疗 免疫检查点治疗如PD-1/PDL1及抗-CTLA4在不同种类肿瘤患者中得到越来越多的应用，是否会增加HBV再激活的发生率，值得关注。根据该疗法激活免疫应答的机理，似乎不可能发生HBV再激活，实际上到目前为止也未见其导致HBV再激活的报道。但是，激活免疫应答可能导致乙型肝炎急性发作，所以推荐慢性HBV感染须要应用免疫检查点抑制剂治疗的患者也进行预防性抗病毒治疗[36]。

5.2 HBV/HCV合并感染治疗后再激活 HBV/HCV共感染者体内2种病毒存在相互作用，临床上多表现为以1种病毒感染为优势，其中以HCV感染为优势相对多见，HCV对HBV的复制和HBsAg表达有抑制作用[37]，故经过直接抗病毒药物抗HCV治疗后，可出现HBV再激活。Pol等[38]发现了3例感染HCV的肾移植患者在应用直接抗病毒药物持续治疗后，出现HBV再激活，这些病例在抗HCV治疗前HBsAg均为阴性。Liu等[39]报告中国台湾地区111例HBsAg均为阳性的HCV/HBV共感染患者，在经过直接抗病毒药物治疗后，70例 （63%） 出现HBV再激活，5例ALT升高，2例给予恩替卡韦抗病毒治疗。亦有经过直接抗病毒药物治疗后HBV再激活伴有肝炎发作，并导致死亡的个案报道[40]。2016年美国FDA也收集到24例经直接抗病毒药物治疗HCV感染导致HBV再激活的报告，其中2例患者死亡，1例需要肝移植。这些病例基线时的HBV的血清学状态包括HBsAg阳性、HBV隐匿性感染及HBV既往感染[41]。

HCV/HBV共感染在临床上并不罕见，较单独HBV或HCV感染更易进展为肝硬化及肝癌，须要积极治疗。2018年欧洲肝病研究学会发布的《丙型肝炎治疗建议》[42]指出，HBsAg阳性患者应接受核苷类药物预防性抗HBV治疗至抗HCV治疗结束后12周，抗HBV结束后须每个月监测HBV。对于HBsAg阴性/抗-HBc阳性患者，须每个月监测血清ALT水平，如果在抗HCV治疗期间或之后ALT异常或较前升高，则须进一步完善HBsAg和HBV DNA检测，若HBsAg和/或HBV DNA阳性，则须开始应用核苷类药物抗HBV治疗。

6 总 结

我国是HBV感染的高流行区，须加强非肝病专科医师对HBV再激活的认识。

长期免疫抑制治疗患者的HBV检测常常被忽略。仅仅有20%～40%的肿瘤科医师、40%的皮肤科医师、70%的类风湿医师会检测HBV血清标志物。随着强力免疫抑制剂的普遍使用，如治疗炎症性肠病的标志性药物英夫利昔单抗及其他的几种生物制剂，HBV再激活成为胃肠病学医师及其他相关医师值得进一步研究的临床问题[43]。