两种腹膜透析置管术式对不同年龄尿毒症患者的临床疗效比较

高 芳,王少清,马 欣,毛 楠

成都医学院第一附属医院 肾病科(成都 610500)

腹膜透析是终末期肾病患者常用的替代治疗方式，成功的腹膜透析置管手术是保证腹膜透析顺利治疗的前提。局部麻醉下开腹腹膜透析置管术是临床最常用的手术方式。近年来，随着腹透置管手术的不断发展，全身麻醉腹腔镜下腹膜透析置管术因为无痛、创伤小、漂管发生率低[1-3]等优点在临床中得到越来越多的推广，但腹腔镜下腹透置管是否对所有终末期肾病患者都有优势，有待进一步明确。本文拟探讨老年和中青年患者行两种置管术的临床特点，为临床上不同年龄尿毒症患者选择不同的置管手术方式提供理论据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2013年1月至2018年12月在成都医学院第一附属医院行腹膜透析置管术的100例患者作为研究对象。纳入标准：1)年龄18～80岁；2)在成都医学院第一附属医院完成腹膜透析置管术，且两种置管手术分别为同一固定术者；3)临床资料完善，在成都医学院第一附属医院规律随访1年。排除标准：1)既往有腹部手术病史；2)术前腹壁有缺陷，疝气等；3)随访时间<1年。共纳入100例符合标准的患者： 18～59岁以上的腹透患者(中青年组)50例，≥60岁以上的腹透患者(老年组)50例。本研究经伦理委员会批准。

1.2 手术方式

传统局部麻醉下开腹腹透置管手术方法：患者仰卧，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉满意后，于脐下旁正中切口2 cm(耻骨联合上缘 9 ～12 cm)，作一小切口，依次切开皮肤、皮下脂肪、腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，暴露腹直肌后鞘并在后鞘和腹膜作一小切口，用4号丝线做荷包缝合，暂不结扎。导丝引导腹膜透析导管放置膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹。试液通畅，液体流出呈线性，收紧荷包。建立皮下隧道，逐层缝合，术毕。全身麻醉腹腔镜下腹透置管手术方法：患者仰卧位，全身麻醉满意后，于脐部置入Trocar，加压 CO2建立气腹。三孔法置入腹腔镜手术器械。常规探查腹腔后，导丝引导腹膜透析导管放置膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹。试液通畅，液体流出呈线性。降腹透导管尖端固定于腹壁。建立皮下隧道，解除气腹，退Trocar，缝合皮肤，术毕。所有患者腹膜透析置管均采用美国泰科公司双Cuff 直管。腹膜透析处方：持续性不卧床腹膜透析(CAPD)方式，腹膜透析液2 L，腹腔灌注3～4次/d。

1.3 观察指标

收集两组基线资料：血清白蛋白、血红蛋白、前白蛋白、主观整体营养状况SGA评分，基础疾病的分布情况。收集两组患者置管手术时的临床资料：术中发现腹膜菲薄的情况、进入规律腹膜透析治疗时间、住院时间及费用；术后并发症资料：漂管、大网膜包裹、再次手术率、疝、术后3 d出血情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

本研究中青年组全身麻醉下腹腔镜腹膜透析导管置入术14例，局部麻醉下腹膜透析导管置入术36例；老年组全身麻醉下腹腔镜腹膜透析导管置入术13例，局部麻醉下腹膜透析导管置入术37例。两组基线资料：血清白蛋白、血红蛋白、前白蛋白、SGA评分以及基础疾病的分布情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组基线相关资料

2.2 手术资料及并发症比较

局部麻醉下开腹腹透置管术中发现腹膜菲薄12例，中青年组2例，老年组10例，与中青年组相比，老年组腹膜菲薄发生率更高，差异有统计学意义(27.0% VS 5.6%)(P<0.05)。中青年组在局部麻醉下开腹腹透置管术后发生大网膜包裹并导致再次手术的比例远高于老年组(13.9% VS 0.0%)，差异有统计学意义(P<0.05) (表2)。

表2 两组在局部麻醉下开腹腹透置管术手术资料及并发症的比较

老年组在腹腔镜下腹透置管手术后漏液的发生率高于中青年组(46.2% VS 7.1%)，且高于开腹腹透置管术后漏液的发生率(15.4% VS 2.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)(表3～4)。

中青年组和老年组在两种置管术后3 d内出血、术后漂管、术后疝发生、进入规律腹膜透析治疗时间以及本次住院时间及住院费用，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组在全身麻醉下腹腔镜下腹透置管术手术资料及并发症的比较

表4 老年组两种置管术手术资料及并发症的比较

中青组行腹腔镜下置管手术本次住院费用高于局部麻醉下置管术，且两组差异有统计学意义(P<0.05)。术后3 d内出血、术后漂管、大网膜包裹、漏液、再次手术率、术后疝发生、进入规律腹膜透析治疗时间以及本次住院时间，差异无统计学意义(P>0.05)(表5)。

表5 中青年组两种置管术手术资料及并发症的比较

3 讨论

腹膜透析因有保护残肾余肾功能、血流动力学影响小、避免建立血管通路及反复血管穿刺、可居家透析等优势被越来越多终末期肾病患者作为肾脏替代治疗的主要选择方式；尤其对于老年患者，有研究[4]显示腹膜透析优于血透，因此在临床中腹膜透析治疗广泛运用于不同年龄的终末期肾病患者。建立腹膜透析通路传统采用局部麻醉下开腹腹膜透析导管置入术，近年来全身麻醉下腹腔镜腹膜透析导管置入术因其创伤小、手术时间短在临床得以大范围推广发展。两种术式有各自的临床特点，尤其在不同年龄的腹透患者中体现突出。国内有meta分析[5]纳入13个研究，1 360例患者比较两种手术方式发现漏液发生率差异无统计学意义。但本研究两组患者在进入规律腹膜透析治疗时间差异无统计学意义的情况下，发现老年患者行全身麻醉下腹腔镜下腹透置管术后，漏液的发生率高于青中年患者，同时高于局部麻醉下开腹腹透置管术，考虑原因为： 1)本研究腹腔镜置管术解除气腹后，腹膜层严密缝合困难，局部麻醉下开腹置管术进行了逐层严密缝合； 2)老年患者腹膜结构已发生改变，本研究术中亦发现老年尿毒症患者腹膜菲薄较青中年患者比例高(27.0% VS 5.6%)，主要是与老年患者腹膜切口愈合能力较青中年患者弱有关。

腹膜透析导管移位是开腹下腹膜透析置管术最常见的并发症[6]，发生率为10%～20%[7]。本研究局部麻醉下腹膜透析置管术中青组和老年组的漂管率分别为13.9% 和5.4%。漂管原因中大网膜包裹导致的导管移位处理最棘手。本研究发现，大网膜活跃包裹与年龄相关，在开腹置管术中观察到，中年青患者大网膜活跃包裹导管引起腹膜透析导管移位，导致再次手术的发生率高于老年组(13.9% VS 0.0%)。国内外研究[1-3]表明，腹腔镜下腹膜透析置管因操作可视化，能够准确放置导管尖端于盆腔最低位，并可将导管末端固定在盆壁等，从而可减少腹膜透析导管移位。本研究两组患者腹腔镜下腹透置管术亦无一例导管移位，支持上述研究结果。两组患者在两种置管术后漂管的发生率虽然差异无统计学意义(P>0.05)，考虑和样本量较小有关，但中青组患者开腹置管术漂管率高于老年组，由此可见对于中青年患者，腹腔镜腹透置管减少导管移位远优于开腹置管手术。

国内有研究[8-9]显示，全身麻醉下腹腔镜腹透置管手术因全身麻醉费用较局部麻醉高，被医生和患者关注。但美国有研究[10]发现，全身麻醉腹腔镜下置管手术因其处理并发症少，其总体医疗费用低于传统接受开腹手术患者。本研究中青组患者全身麻醉下腹腔镜下置管手术本次住院费用高于局部麻醉下置管术，且两组差异有统计学意义(P<0.05)。但老年组患者不同置管术式的住院时间及住院费用差异无统计学意义(P>0.05)，可能与老年患者合并症多且在住院期间进行了相应的诊治，且本研究未将费用再进行亚组分析有关。本研究显示，中青年组和老年组在两种置管术后疝的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，和国内外研究[9-10]一致。

综上所述，腹透置管术后并发症的发生与患者的年龄和置管手术方式有关。临床中，老年患者因为腹膜菲薄发生率高，腹腔镜下腹透置管术漏液的发生率高，建议首选传统局部麻醉开腹腹膜透析置管术，可减少此并发症发生。中青年患者在传统局部麻醉开腹下腹膜透析置管术后由于大网膜包裹导致再次手术发生率较老年患者高，在患者经济情况许可的情况下，建议首选全身麻醉腹腔镜下腹膜透析置管术。本研究为单中心回顾性研究，入组病例数较少，可能导致结果偏移；下一步将尝试多中心、大样本、前瞻性的临床对照研究以观察不同置管术式在不同年龄终末期患者的临床特点，指导临床针对不同年龄的尿毒症患者选择更合适的置管术式。