渐进高速间断喂养法对危重症患者的应用效果研究

李建华，马 燕

南京市中心医院 护理部(南京 210000)

营养支持是危重症患者支持治疗手段之一。近十年来，从喂养方式到喂养内容，危重症患者的营养支持方式成为争论的热点[1]。从护理角度而言，肠内营养的喂养方式一直是研究的热点。目前，临床基本摈弃了重力滴注法，采用鼻饲泵控制喂养速度的方法。由于目前指南推荐鼻饲速度上限以100 mL/h为宜[2]，为完成全天总量，必然采用持续喂养的方式[3-4]。本研究尝试总量分次，渐进性提高患者喂养速度，探讨更符合生活习惯的喂养方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年4月至2018年1月在南京市中心医院重症医学科住院的需要肠内营养的患者为研究对象，共44例。其中男24例，女20例。纳入标准：1)年龄>18岁；2)经口进食困难；3)营养风险(NRS2002)评分>3分；4)血流动力学基本稳定。排除标准：1)拒绝入组者；2)ICU停留时间<3 d；3)消化系统器质性病变；4)顽固性呕吐、腹泻、消化道出血者；5)床头抬高受限者；6)因病情终止肠内营养支持治疗者。记录各患者的年龄、性别、入科时急性生理与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)。

1.2 试验用品及实施者

所有入组患者均留置鼻胃肠管(Link-02-3，佰通)。留置胃管操作及后续肠内喂养实施由本科室专科工作2年以上的护士完成。

1.3 分组方法

符合入选标准的患者，按进入ICU的前后顺序使用随机表法分为两组：试验组(渐进高速间断喂养法,n=21)和对照组(持续喂养法,n=23)。

试验组：肠内营养第1天起始速度为40 mL/h，后每4 h回抽，若胃内残余量<200 mL，给予喂养速度增加30 mL/h；若胃内残余量>200 mL则保持原速度，待4 h后复测；若胃内残余量>250 mL，则暂停喂养。鼻饲速度上限300 mL/h，鼻饲速度达到100 mL/h以上后，次日鼻饲总量分次完成，500 mL/次，4～6 h/次至完成全天治疗目标量。鼻饲时保持床头30～45°。

对照组肠内营养第1天起始速度为40 mL/h，每4 h后回抽，若胃内残余量<200 mL，给予喂养速度增加30 mL/h；若胃内残余量>200 mL则保持原速度，待4 h后复测；若胃内残余量>250 mL，则暂停喂养。直至喂养速度至100 mL/h后，持续此喂养速度至完成全天治疗。鼻饲时保持床头30～45°。

1.4 观察指标

1.4.1 反流 患者口腔内吸出类似肠内营养液样液体。清醒患者自述有反流。

1.4.2 误吸 患者突然出现呛咳表现，气道内吸出肠内营养液样液体。

1.4.3 吸入性肺炎 患者发生误吸，后出现发热、咳嗽、咳痰或原有上述症状加重。结合影像学检查或纤支镜检查确定为误吸导致的肺炎。

1.4.4 鼻胃管堵管 在泵入肠内营养液期间或检查鼻胃管时发现无法推注或抽吸。

1.4.5 胃肠道并发症 1)腹泻：粪便稀薄(含水量>85%)，且次数>3次/d，排粪量>200 g/d；2)腹胀：操作者手触患者腹部较硬，局部膨隆，或者清醒患者主诉腹胀；3)胃潴留：每天输注结束后4 h判断，回抽胃残余量>250 mL；4)便秘：连续3 d不排便[3]。

1.5 护理人员工作量评价

研究完成后，发放匿名调查问卷，收集一线护理人员对不同鼻饲方法的感受，包括：鼻饲准备复杂性、鼻饲计划完成复杂性、鼻饲对其他床旁护理的影响、鼻饲对外出转运的影响、鼻饲对夜班护理量感受。单项打分：每项1～5分，1分最小难度，5分最高难度。两组得分进行比较。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基本资料比较

两组患者在年龄、性别、入院APACHEⅡ评分方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者基本资料比较

注：*t检验，**2检验

2.2 观察指标

试验组患者出现腹胀情况明显多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组在返流、误吸、吸入性肺炎、堵管、腹泻、胃潴留、便秘指标方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组观察指标比较

2.3 护理感受

20名临床一线护士参与了问卷调查，在鼻饲计划完成复杂性、鼻饲对其他床旁护理的影响方面和鼻饲对外出转运的影响方面，试验组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组在鼻饲准备复杂性和夜班工作量上比较，差别无统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 渐进高速间断喂养与持续喂养护理感受问卷(分，

3 讨论

危重症患者营养支持治疗是危重症治疗的重要环节之一。其中肠内营养支持则是危重症患者的主要营养支持方式[5]。目前，临床上广泛采用匀速持续喂养方式进行肠内营养支持，常规的鼻饲速度为100 mL/h[6]。考虑到每日肠内营养液总量为1 500～2 000 mL，则需要15～20 h才能输注完毕。这既不符合生理习惯，也增加了翻身、外出转运等护理工作的难度，难以满足危重症患者的护理需求。渐进高速间断喂养法从低流速喂养开始，根据患者胃潴留情况逐渐增加喂养速度至300 mL/h，在此基础上将全天肠内营养液总量分次进行鼻饲。该法既能完成全天营养支持总量又符合生理，同时减少了护理工作的强度，不失为一种值得尝试的喂养方式。

渐进高速间断喂养法从低流速喂养开始，在耐受当前喂养速度的情况下，逐渐增加喂养速度，以循序渐进的方式减少了并发症的出现。本研究结果显示，渐进高速间断喂养法与持续喂养法相比，在返流、误吸、吸入性肺炎、堵管、腹泻、胃潴留、便秘等发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明渐进高速间断喂养法对ICU患者是相对安全的喂养方式。国内外对于胃潴留的判定标准不一，多数主张胃残余量在150～400 mL之间。考虑到危重症患者因为本身疾病及治疗药物的影响，胃蠕动功能较普通病人差，为能更好进行肠内营养支持，减少肠内营养中断次数，实验中采用Kattelmann等[7]的标准，将胃内残留>250 mL作为胃潴留的诊断标准。本研究结果显示，采用这一标准，吸入性肺炎、反流等并发症发生率与大多数研究[8-10]结果一致。

目前，大多数医院护理人员人数不足，尤其是重症监护室这一现象更为明显，因此护理工作量也是本研究考察的重点。本研究结果显示采用新的喂养方法，护士们虽在初始阶段需要更多时间熟练掌握新方案，但多次接触后可熟练完成。间断喂养方案在患者的日常护理中有明显优势，鼻饲间歇期间更便于完成患者翻身、外出转运工作。

综上所述，采用渐进高速间断喂养法完成危重症患者的肠内营养治疗，与传统的持续输注比较，不增加并发症，同时便于日常护理工作。