“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”的临床意义

吴玉涛

【关键词】继承，实践，探索

“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”是《内经》病机十九条中之一。该论对于中医的临床实践，特别是对于急性胃肠疾患的诊治更有实用价值。现就学习和实践体会，谈谈个人对该论的认识。

1.经文释义

呕，即通常所言胃气上逆之呕吐;吐酸，泛指呕吐酸水。

暴注，金·刘完素谓：“暴注，卒暴注泄也。清·高士宗也谓：“暴注·卒然洞泄也”。暴者，形容起病急重;注，一泄如注，形容泻势颇甚。现在多将暴注释为：卒然发作，泻下如注的泄泻或下利。暴注可以理解为严重的急性腹泻。

下迫，明·张景岳谓：“后重里急迫痛也。下迫，即肛门的窘迫症状。现在一般将迫下释为：是形容泄泻下利时，直肠肛门部有一种窘迫痛热、欲泻不泻的不适感，即通常所说的里急后重。

本条病机明确指出：呕酸、吐酸，或发作急促的腹泻下利并伴有里急后重之状者，其病因病机为热，病性属热证。正如《黄帝内经素问析义》所述：“诸呕吐酸，有因饮食停滞，有因热邪犯胃，或肝气犯胃，气郁化火所致。暴注下迫，则多因湿热伤及肠胃，致传化失常而生。诸症既可以同时出现，也可以个别发生。

2.症之病机

本条病机发生机理，前贤医家们曾有较多地分析和论述。诸如：朱丹溪《丹溪心法》谓：“吞酸者，湿热郁积于肝而出，伏于肺胃之间……饮食人胃，被湿热郁遏，其食不得传化，故作酸也”。明·方隅《医林绳墨》在论吞酸、吐酸时也谓：“皆由湿热积聚于肠胃，停滞饮食，致胃不能传化……清气不能上升，浊气不能下降，清浊相干，气逆于内，蕴蓄而成酸”，在论及下迫时谓：“假泻不便，后重窘痛，此因湿热蕴积，二便不利，气滞有助于火也”。明·李中梓《医宗必读》谓：“胃热则呕，酸者肝之味也，火盛金伤，不能制木，则肝木自甚”，“暴注者，卒暴注泄者，后重里急也，胃肠有热，传化失常，火性急速，故如是也，下迫者，后重里急也”。

综观前人之论，“呕吐酸，暴注下迫”之症，其发生之因皆为湿热蕴结于肠胃。胃统六腑，六腑以通为用，胃气以降为顺，现热邪与宿食互结，壅积在胃，胃气不降而反上逆，故致区吐，吐酸。热壅肠道，小肠不能受承，大肠无以化物，传导失常，故而腹泻，暴注下迫。而酸味属肝，肝郁化热，肝气横逆，也是导致胃肠升降失常的重要机理之一。因此，可以认为呕酸吐酸，暴注下迫产生的主要机理在于肝失疏泄，肝郁化火，肝气横逆，犯及胃肠，使胃肠升降传导失常，清浊不分，湿热内蕴，上逆于胃则呕酸吐酸，下迫于肠则泄泻下利。凡此，皆为实热之证，故曰皆属于热。

3.治则用药

基于历代医家对“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”的理解认识，呕酸吐酸产生的机理为肝胃郁热、肝胃失和，胃气上逆所致。治疗应以清肝和胃、降逆止呕为主要治则。暴注下迫，源于胃肠蕴热，热迫于肠，传导失固。治疗则应以清肠泻热、固涩止泻为主。在这方面，前人曾创制了一些治疗呕酸泻利的有效名方以传世。诸如：张仲景的黄芩汤（黄芩、芍药、炙甘草）、刘河间的芍药汤（芍药、当归、黄连、槟榔、木香、甘草、大黄、黄芩、官桂）、朱丹溪的左金丸（黄连、吴萸）、陈师义等《和剂局方》的戊己丸（黄连、吴茱萸、白芍）等。清·汪昂曾以“左金茱连六一丸，肝经火郁吐吞酸，再加芍药名戊己，热泻热痢服之安”之句教谕于后学。

4.临床实践

呕酸、吐酸、暴注泄利之症，多见于急性胃炎、肠炎、痢疾或伤食腹泻等疾患，而且常以实热证较为多见。先贤对于各症的治疗曾积累了一些值得借鉴的经验，对于我们的临床实践很有启发。

呕酸、吐酸常见于胃病疾患过程中。朱丹溪《丹溪心法》论治吞酸谓：“二陈汤加茱萸、黄连各炒，随时令迭其佐使，苍术、茯苓为辅佐”;方隅《医林绳墨》论治呕酸、吐酸时更谓：“宜清胃中之湿热，兼以健脾理气可也。用二陈汤加苍、朴、术、附、姜汁炒黄连治之，无不愈矣”;现代中医学家岳美中则有以《伤寒论》生姜泻心汤治疗消化不良下利、胃酸过多症的经验。药用：生姜12克，炙甘草9克，党参9克，干姜3克，黄芩9克，黄连3克（忌用大量），半夏9克，大枣4枚。水煎服，日一剂。引受此启发，我们在临床过程中，则以《和剂局方》平胃散、二陈汤合方的平陈汤加黄连、白芍、香附等，用于治疗胃肠疾患的呕酸、吐酸。常用药为：茯苓、苍术、厚朴、法半夏、陈皮、黄连、白芍、甘草、香附、竹茹、生姜。方中以法半夏、黄连清胃降逆，苦以制酸为主药;辅以茯苓、苍术、厚朴健脾燥湿;陈皮、白芍、香附舒肝和胃;甘草、竹茹、生姜和中止呕。通过临床实践观察，该方对于治疗胃炎或消化不良引起的呕酸、吐酸之症，确有较为理想的治疗效果。

急性腹泻并伴有里急后重之症者，多见于饮食不洁引起的肠炎或痢疾，也常以实热证较为多见。正如清·冯楚张在《锦囊秘录》所言“盖暴泻非阴，久泻非阳”;明·张景岳也谓：“泄泻之暴病者，或为饮食所伤，或为时气所犯，无不由口腹，必各有所因，宜察其因而治之”;方隅《医林绳墨》论泄泻治疗时谓：“泄泻之症，必须健脾燥湿，盖脾喜燥而恶湿，喜温而恶寒，宜当平胃二陈为主……火加炒连，气加木香，或者气欲和之加香附，血欲养之加归芎”，又谓“瘕泻不便，后重窘痛，此因湿热蕴积，二便不利，气滞有动于火也，宜以利气之剂，兼用清凉”;《蒲辅周医疗经验》介绍蒲老治痢经验谓：“古方救绝神丹治疗休息痢效果较好。其方以当归、白芍为主，槟榔、广木香、莱菔子、枳壳为辅，甘草和中解毒为佐，薤白通阳利水为使，滑石利窍以导邪外出”。在学习借鉴先贤经验的基础上，我们在临床实践中，治疗暴泻兼见里急后重者，常以健脾化湿、消食导滞、清肠利湿为主要治则。多以《内外伤辨惑论》枳实导滞丸化裁治之。常用药为：茯苓、白术、枳实、神曲、黄芩、黄连、泽泻、山楂等。方中茯苓、白术健脾燥湿;枳实、神曲、山楂行气化滞;黄芩、黄连、泽泻清热利湿。若属痢疾泻下者，依据前人“行血则便脓自愈，调气则后重自除”之论。我们在上方基础上，则常加用当归、白芍、木香以调气行血，或适当加用白头翁、老鹳草或仙鹤草等以增强其抗痢疾样菌及止血作用。通过几年的实践观察验证确有较好的治疗效果。

治验举隅：张某，男，24岁，农民。2018年5月16日初诊。因呕酸、厌食、腹泻两天来诊。现症：食呆纳差，伴见呕噁食臭，脘满吐酸，腹痛便泻，日泻七至八次，呈水泻状，肛门窘热灼痛。舌苔厚腻，脉滑而数。拟诊：急性肠炎，伤食泄泻。治以消食导滞，清肠止泻。处方：茯苓、白术、厚朴、车前草、老鹳草各20克，法半夏、焦楂、枳实、白芍、黄芩、木香、生甘草各12克。水煎服，两日一剂。患者服药两剂，20日复诊，诸症悉平。再以香砂六君汤两剂以调理善后。

5、实践感悟

呕酸、吐酸及暴泻窘迫诸症，在临床实践中，确实以实证、热证较为多见，但也并非绝对。例如有些体弱多病者，特别是老年人或幼儿，由于脾胃功能虚弱，稍有饮食失当或过食甜食，常会出现食积不化的嗳气吐酸、呕酸。再如某些胃肠功能紊乱的疾患，或结肠、直肠肿瘤手术后，也常会出现反复暴泻或肛门窘痛不适之状。凡此种种皆不可单纯以热论治。

“审察病机，无失气宣”之论，虽然对于中医治病用药具有重要指导意义，但由于时代和科学水平的局限，《内经》时代的病机认识，与现代医学、现代中医学的认知已不可同日而语。因此，治病用药，既要继承前人的有用经验，但又不可过分拘泥于《内经》的病机所属。审证求因、辨证论治、随症遣药、临证制方，才是中醫临床必须遵循的治病原则。

以上仅导个人临床实践的粗浅体会，欠妥之处，敬请同道予以斧正。