急诊严重腹部创伤患者损伤控制外科手术治疗的研究进展

陈沿林

【关键词】严重腹部创伤;损伤控制外科;进展

一、DCS理论的形成

《中国统计年鉴2017》报告中明确指出，近10年我国因生态环境、工业化以及生活方式的变化等因素造成疾病死亡率及死因构成比中损伤和中毒稳居前位，导致的死亡和残疾给社会、家庭带来沉重负担。同样，创伤给急诊外科带来一系列新的挑战，对其发展、技术问题面临着重大及长远急需解决的问题。DCS手术在急诊实践中一直存在，随着诸多学者的不断研究探讨与臨床实践，这一理念也就逐渐从传统模式中摆脱出来。诸多研究表明：DCS手术在急诊实践中是近年来有效提高严重多发伤患者抢救成功率的可行性方法，针对严重创伤中旨在避免患者发生致死三联征，即凝血障碍、代谢性酸中毒、低温，引起不可逆生理损害。在患者不能耐受长时间手术情况下，必须针对患者创伤情况，改变以往早期进行复杂、完整手术的策略，而采用简单、快捷有效的操作手段进行先处理，使创伤部位先得到有效的控制，避免伤情进一步恶化，使二次创伤减轻，为患者获得复苏提供有效时间，同时为后期再行完整修复或再次分期手术打下基础，提高临床救治率、存活率。

二、DCS手术病理生理基础

严重腹部创伤系多发性重症疾患，就内脏出血者而言，肠道破损若未能及时有效的处理，极易增加死亡风险。当患者机体处在于生理极限的状态下，其生理平衡已严重失调。创伤多发病患者预后也应由生理极限决定，而并非单纯外科解剖上的修复达到成功获救的目的，但在严重创伤多发性重症疾患中外科手术起到复苏过程中重要一环节。DCS手术适应证是公认的患者出现致死三联征。首要目的也就是先挽救患者生命。首先尽可能的完善患者生理状态以及机体损害控制，再进一步行确定性手术。

①低体温：是指机体组织温度低于35℃，可抑制血小板功能，对凝血机制造成损伤，致凝血障碍，若低温时间越长，病死率越高。据相关学者通过动物研究结果所示，开腹时机体热量散发快，体温相对下降快，机体温度低下导致细胞代谢障碍、心肌功能障碍及凝血障碍等，当体温降至32℃以下时，死亡率可达100%，关腹后可立即减少腹腔热量的丧失。

②凝血障碍：机体温度过低是引起凝血功能障碍的直接因素。相关实验室检查研究表明：当患者体温低下时，其血小板数量减少，其功能受损，凝血因子减少，而对温度敏感的丝氨酸酯酶活性降低，从而影响凝血功能，若患者出血时间延长，纤溶系统亦受一定的影响。

③代谢十性酸中毒：PH值<7.25，是代谢性酸中毒特征。临床最为突出的表现即为呼吸变得深而快，呼出气体中带异味（酮味），危害可累及心血管、呼吸、消化及神经各大系统。同时，相关研究指出：患者发生酸中毒的程度，可作为预后预测因子。

可见，在上述三联征联结在一起恶性循环下息者血容量丢失，组织持续性灌注不足，组织从有氧代谢迅速变成无氧代谢，乳酸堆积等，给伤者生命带来巨大威胁。同样若等到3种因素达到极限，再决定采取DCS手术策略常常为时已晚。应当在患者出现其中的某项因素时，即可施行DCS手术。

三、DCS手术治疗严重腹部创伤方案

DCS手术与急诊常规手术不同，视患者伤情先急后缓的原则进行阶段性修复理念，确保生存率为首要目标，对严重腹部创伤患者较适用，以快捷、简单的操作手段及时有效控制伤情，避免机体恶化，再行ICU复苏，最后行确定性手术，提高生存率和治愈率。DCS手术技术原理，初次手术目标是止血、控制感染，阻断致死三联征的进展，方案可分三步骤：首先在复苏同时陕速评估，采取简短手术剖腹探查处理，首要目标是止血，控制污染、稳定生命体征。然后开展ICU综合性复苏，进一步纠正致死三联征，以及对重要脏器功能进行保护，控制感染等。最后再次进行二期确定性手术，对损伤脏器进行全面探查、处理遗留问题等修复或重建。车潇[4]等人，在应用DCS手术对腹部创伤严重多发伤患者研究中，其抢救效率达96.37%。游锦华等人，在DCS手术治疗严重腹部创伤的应用研究中，结果显示：DCS手术组有效率95.7%;而非DCS手术组有效率73.7%。而马吾浪[6]的在研究结果中表明：针对严重腹部创伤患者，救治关键是在原发性腹部损伤进行控制基础上，尽可能的减少确定性手术治疗，避免造成继发性损伤及影响，才能确保患者救治成功率。

四、DCS应用前景和发展方向

DCS手术理念把外科手术看作为复苏过程中重要一环节，把创伤复苏扩展到手术室，以患者的生存为目标，合理应用可有效降低死亡率。DCS手术理念是严重腹部创伤患者救治思路的一个大的进步。近几年DCS手术虽得到广泛应用，但也存在诸多问题和风险。相信随着临床实践的不断深入以及基础研究探讨，DCS手术在急诊救治中发挥越来越重要的作用。