钝性主动脉损伤的腔内治疗进展

任 为，李 追

钝性主动脉损伤(blunt thoracic aortic injury，BTAI)是创伤患者的第二大主要死因，据统计，约80%的患者于院前死亡，院内患者24h病死率也高达50%，道路交通伤仍是目前导致BTAI最主要的原因[1]。美国血管外科学会(society for vascular surgery,SVS)指南根据患者主动脉损伤的程度将BTAI分为四型：I型：主动脉内膜撕裂；II型：主动脉壁内血肿；III型：主动脉血管壁假性动脉瘤形成；IV型：主动脉血管壁破裂出血[2]。为了更好地指导BTAI的诊断与治疗，SVS与美国东部创伤外科协会(eastern association for the surgery of trauma，EAST)分别于2011年及2014年为该疾病制定了详细的评估与治疗指南，就BTAI的诊断、治疗方式及治疗时机的选择等进行了充分的论证，并制定了指导意见[3]。本文将结合以上两个治疗指南及当前治疗进展进行综述。

1 疑诊BTAI患者诊断方式的选择

当前有4种常用的诊断技术单独或联合应用于BTAI患者的诊断，即主动脉造影、螺旋CT、经食管超声和MRI[4-5]。过去常规的主动脉造影被视为诊断BTAI的标准检查方法，然而胸部增强CT因其具有快速、简单又可同时诊断胸腔内其他部位的损伤等优点，逐渐成为有效的筛查和确诊方法。BTAI的增强CT扫描的直接征象有造影剂外渗、假性动脉瘤形成、内膜撕裂和血管腔内充盈缺损；间接征象包括主动脉周围血肿和纵隔血肿等[6]。2000年制定的EAST指南中，专家组推荐胸部增强CT扫描作为BTAI患者筛查和诊断手段。只有当增强CT扫描不能确定BTAI时才采用血管造影检查[7]。2014版指南制定时，共检索了1998—2006年关于BTAI患者增强CT扫描与主动脉造影对比的6篇文献进行Meta分析。对该两种检查方法的特异度和敏感度建立模型分析发现，胸部增强CT检查和主动脉造影均具有相似且较高的敏感度(> 95%)，但胸部增强CT检查更能发现一些微小的BTAI，这是主动脉造影不能发现的。此外，CT除具有微创、迅速、准确、性价比高等优点外，还可同时对身体其他部位的损伤进行检查，特别是对预期行腔内修复的患者可测量主动脉直径和病变范围，以利于选择合适尺寸的支架和人工血管。因此，EAST专家组强烈推荐胸部增强CT扫描作为疑诊BTAI患者的首选检查方式。2011年SVS指南并未对BTAI筛查与诊断方法制定指导建议。

2 BTAI患者治疗方式的选择

患者一旦确诊，大多数需要手术治疗，手术治疗包括胸主动脉腔内修复(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)治疗及开放手术治疗。非手术治疗患者的总体病死率可达到46%。SVS与EAST指南分别对比了开放手术、腔内介入治疗及非手术治疗在BTAI总体病死率、脑卒中、脊髓缺血及肾功能衰竭等方面的差异，对BTAI患者治疗方式制定了统一的指导建议。

长期以来，开放手术修复主动脉被视作BTAI治疗的标准方法，1995年Kato等[8]报道了首例TEVAR病例，随着微创治疗技术与腔内介入器械的发展，开放手术这一标准方法的地位越来越受到挑战。研究表明，2007年腔内治疗BTAI的病例占65%，而在1997年这一领域的腔内治疗为零[9]。SVS专家组回顾性分析了139项研究中7 768例BTAI患者，发现TEVAR、开放手术及非手术治疗的总体病死率分别为：9%、19%及46%。且在降低脑卒中、脊髓缺血及肾功能衰竭等方面TEVAR均具有显著的优势，而开放手术还具有较高的移植物和肺部感染率。因此2011年的SVS指南推荐TEVAR作为BTAI的首选治疗方式。对于年轻患者，由于修复术后的自然病程及随着年龄的增长主动脉形态改变的不确定性，又如何去选择治疗方式呢？有研究指出TEVAR在所有年龄组中均具有较低的病死率和脊髓缺血发生率，患者早期受益优势要显著高于远期潜在并发症的风险。目前对于年轻患者术后并发症发生率的随访尚缺乏大量的统计报道，但不同的研究均认为年轻患者的术后随访更为必要[5,10]。SVS专家组认为决定是否选择TEVAR的主要决定因素是主动脉的解剖形态，而非患者年龄。而对于主动脉形态不适于TEVAR患者时，才考虑开放手术。

在2014年EAST指南制定过程中，专家组检索了1995—2013年的37篇研究进行Meta分析，在总体病死率上，TEAVR与开放手术分别为9%与18%，截瘫的发生率分别是0.5%与3%，而TEAVR的脑卒中发生率略高于开放手术组(2.5%vs. 1%)。随着技术的成熟和材料的发展，与TEVAR器材相关并发症，如内漏、左锁骨下动脉或颈动脉闭塞、支架移位、血栓形成等，在过去5年的研究报道中都得到显著的控制。2014年Azizzadeh等[11]平均随访了2.3年的82例BTAI患者中，与器材相关的并发症仅为2.4%。截止目前，在BTAI的研究领域，尚无大量的开放手术与TEAVR的随机对照研究，即无A级证据。EAST专家组通过论证发现TEAVR的循证医学证据质量在总体病死率和脑卒中方面为C级证据，患者截瘫为B级别证据，但考虑到患者可以从TEAVR具有较少的出血、较低的病死率及截瘫发生率以及与开放手术相当的脑卒中发生率中获得显著收益，以及结合日趋成熟的介入技术和腔内器具的发展，逐渐降低的腔内器具并发症发生率，EAST专家组强烈推荐在确诊的BTAI患者治疗中首选TEVAR治疗。

3 BTAI患者手术时机的选择

主动脉损伤后在第一个24h死亡的风险最高，因此在确诊后立即进行手术治疗被视为手术时机的最佳选择。在2000版EAST指南中推荐[7]：除合并有威胁生命的损伤而需要行剖腹探查或行开颅手术，以及因年龄和其他合并疾病不能行手术治疗时，BTAI患者均应急诊手术治疗。2011版的SVS指南与此相同，即尽量在24h内急诊完成手术治疗，因为院内非手术患者死亡率高达46%。然而2014版EAST指南在手术时机的选择上有新的变化，并提出了延期手术治疗这一概念，延期手术治疗是指患者在合并有严重的胸部的致命伤时，优先处理致命伤，再行BTAI的修复。2014年新版指南制定时，纳入了1997—2013年共计7项对照研究进行Meta分析，在2004年的一项研究中发现，延期手术患者的总体病死率显著低于急诊手术患者(9%vs. 21%)，延期手术患者截瘫的发生率也显著低于急诊手术患者(0.6%vs. 5.5%)，这一研究认为BTAI患者延期至伤后16h行主动脉修复并不增加患者的总体病死率，但这些患者需要使用药物控制心率和血压来降低主动脉破裂风险[12]。另一项研究中发现，延期手术的患者其脑卒中的发生率也低于急诊手术患者(7%vs. 9%)。此外，通过对比三项涉及肾衰竭的研究发现，延期手术和开放手术之间肾衰竭发生率无显著差异(9.3%vs. 8.6%)。此外，EAST指南还强调了控制性降压治疗在BTAI患者中的应用，这是显著降低延期手术患者及非手术患者主动脉破裂风险的有效方式。合理地运用控制性降压治疗防止主动脉破裂利于延期手术能在低风险乃至高风险的BTAI患者中开展。指南强调任意一个BTAI患者入院后都应立即启动控制性降压治疗，使用β受体阻滞剂将患者的收缩压控制在120mmHg以下。2009年美国创伤外科协会的一项对照研究中发现，在合并有严重的胸部创伤的BTAI患者中，延期手术患者在病死率(3%vs. 22%)、截瘫率(0%vs. 3%)及肾功能衰竭发生率(29%vs. 38%)上都显著优于急诊手术。在不合并有主要胸部创伤的患者中延期手术的病死率也得到降低(8%vs. 14%)，但是在控制截瘫(3%vs. 1%)及肾衰竭(8%vs. 6%)方面并未获益。该研究的结论认为因为在总体病死率上的获益，延期手术治疗适用于任何风险因素的BTAI患者[12]。

EAST专家组通过对7篇文献的Meta分析发现，延期修复主动脉可以降低患者的病死率，其RR值为2.07(95%CI,1.03～4.15)，延期修复可以显著降低截瘫发生率，RR值为5.90(95%CI,1.51～22.97)，在脑卒中方面，虽然仅有一项研究发现在延期修复患者中，脑卒中发生率有所降低，其RR值为1.36(95%CI,0.29～6.34)。在肾功能衰竭方面，延期修复与急诊手术修复相当，RR值为1.36(95%CI,0.2～6.34)。因此EAST专家组建议，在有效地控制性降压治疗条件下，合并严重复合伤的BTAI患者可延期手术治疗。但对于根据患者临床症状、影像学特点及损伤分级判断为主动脉破裂高风险患者，应立即行手术治疗。例如III级损伤(血管壁假性动脉瘤形成)、IV级损伤(动脉壁破裂出血)以及影像学表现为假性主动脉缩窄者均应急诊手术治疗。此外，对于微小主动脉损伤，例如外膜缺失，外膜血肿以及I型(主动脉内膜撕裂)主动脉损伤的患者，SVS指南并不建议立即行手术治疗，而是采用连续地增强CT扫描来随访主动脉损伤的变化，因为这些损伤都有自愈的倾向，并根据影像学及患者症状的变化来确定手术的时机。最新一项研究指出II型主动脉损伤也适用于非手术治疗[13]。采用非手术治疗的II型主动脉损伤预测模型中，主动脉的破裂率为零[14]。有学者分析了35项研究中的2 897例非手术治疗的BTAI患者，II型BTAI患者的全因病死率及BTAI相关病死率均为零，甚至低于I型BTAI的病死率[15]。

4 TEVAR术中处理与术后随访策略

在合并闭合性颅脑损伤、腹部实质脏器损伤的BTAI患者，TEVAR术中是否需要抗凝目前仍存在争议，多数的SVS专家认为可以进行抗凝，但应低于选择性TEVAR病例的常规抗凝剂量。少数专家则认为术中肝素抗凝并不是必须，因研究认为这些病例发生血栓事件风险较低[16]。因此，术中是否需要抗凝，需要权衡患者出血与血栓形成的风险。脑脊液引流是治疗TEVAR术中脊髓缺血的有效方式，但预防性脑脊液引流仍存有争议，研究认为创伤患者TEVAR术后脊髓缺血的发病率仅为3%[17]。此外，鉴于对损伤近端的锚定，胸主动脉的限制性覆盖等方法导致脊髓缺血发生率较低，以及抗凝患者可能出现硬膜外血肿等考虑，SVS专家组不建议常规进行脑脊液引流，该方法仅用于有症状的脊髓缺血患者。在目前病例报道中，TEVAR术中覆盖左锁骨下动脉患者约占30%[17]。对锁骨下动脉正确的处理，对降低围手术期脑卒中发病率至关重要。SVS专家组建议若术中已经覆盖锁骨下动脉，则需要立即造影观察右侧椎动脉，以确定后循环有足够的血流，若发现右侧椎动脉有逆向血流、闭塞、先天性发育不全或缺乏完整Willis环时，则需要重建左锁骨下动脉，以减少后循环卒中的风险。当然，有少数专家主张常规重建左锁骨下动脉。此外，对于股动脉入路的处理，SVS专家建议行股动脉切开后植入支架，可以很好地避免全穿刺后支架植入带来的潜在的穿刺点并发症风险。但随着血管缝合器在腔内治疗中的应用，显著降低穿刺术后股动脉入路并发症[18]。因此，SVS专家组建议对于血流动力学不稳定或需要快速植入支架的患者，可考虑采用全穿刺的方法行支架植入。在麻醉方式的选择上，SVS指南则建议全身麻醉下行TEVAR，全麻可以让患者很好地配合手术，且当患者合并有其他损伤时，还需在全麻下行其他的手术治疗。

鉴于对射线的累积、碘对比剂的暴露以及后期支架折叠等风险的考虑，目前TEVAR术后患者最佳的随访策略仍无定论。对于随访方式及随访时间的建议各不相同，SVS专家组认为，在术后12～36个月随访中，若支架未出现异常(无内漏、支架移位等)，随访时间可以从每2年一次降为每5年一次，另外一些专家则认为BTAI患者TEVAR术后随访策略应该与其他类型的主动脉疾病行TEVAR治疗后的随访策略一致。另外，SVS指南认为在长期的随访中，多角度的X线片联合核磁共振成像或许优于传统的CTA检查[19]。EAST指南则根据2013年发表的RESCUE研究提出建议：术后的1、6、12个月及每年进行CTA或MRA检查，并持续5年[20]。多角度的胸部X线片检查在术后1、3、5年可用于评估腔内支架的完整性。

5 总结

BTAI患者是创伤患者的主要死因之一，EAST指南强烈推荐胸部增强CT扫描作为BTAI患者首选的诊断方式，虽然证据质量较差，SVS指南与EAST指南仍强烈的推荐TEVAR作为BTAI的患者的首选治疗方式，因其可以显著降低患者的总体病死率。而手术时机的选择，EAST专家组则建议在强调使用控制性低血压治疗的基础上，BTAI患者可采用延期手术治疗。目前，尚不能明确TEVAR术后患者的自然病程及转归，且缺乏统一的最佳随访策略。