外伤性膀胱破裂17例的诊疗体会

刘 勇,桂天次，吴勇军，陈 丽，王晓芬

作者单位： 441021 湖北 襄阳，中国人民解放军联勤保障部第九九一医院(刘勇,桂天次，吴勇军，陈丽)； 400042 重庆，陆军军医大学大坪医院泌尿外科(王晓芬)

临床资料

膀胱为人体重要的脏器之一，其空虚状态下受到骨盆及周围脂肪组织的保护，一般不容易受伤，充盈状态下受到外力打击容易引起膀胱破裂。外伤单纯引起膀胱破裂较少见，多合并有其它脏器损伤。文献报道当膀胱发生外伤性破裂时有80%合并骨盆骨折，而骨盆骨折患者有1/3合并有膀胱破裂[1]。2000年1月—2019年8月中国人民解放军联勤保障部第九九一医院共收治外伤性膀胱破裂患者17例，除1例因合并严重颅脑损伤死亡外，其余均痊愈，未发生尿瘘、排尿困难、感染等并发症。

1一般资料本组外伤性膀胱破裂17例，男性15例，女2例；年龄12～72岁，平均41.7岁。致伤原因：道路交通伤12例，刀刺伤4例，高处坠落伤1例。合并伤：骨折15例，腹腔脏器伤7例，颅内出血1例。其中合并休克症状6例。

2诊断方法患者均有不同程度的腹膜刺激症状。术前经过留置尿管发现16例有肉眼血尿，1例无尿液流出。膀胱注水试验17例阳性，具体为导尿后尿管内注入生理盐水300mL，夹闭5min后放开，观察流出液体量，当注入水量多于流出液体量为阳性。B超检查发现16例腹腔积液、盆腔积液或者膀胱周围积液；CT检查15例直接诊断膀胱破裂，1例报告膀胱周围组织液体增多，1例报告膀胱内血凝块；行腹腔穿刺15例，均提示穿刺液肌酐含量显著升高；17例患者均术中探查膀胱发现裂口明确诊断。

3治疗方法17例患者中15例为手术探查发现膀胱裂口，2例为腹腔镜探查发现并行膀胱修补术。15例患者术中将外渗尿液吸引完毕后探查发现膀胱裂口，用可吸收缝线将膀胱粘膜层缝合，再行膀胱全层修补+膀胱造瘘术，置放膀胱周围引流管，同时术后留置尿管1周。

4结果17例患者中除1例合并有严重颅脑创伤24h内死亡。其余患者经过3～6个月门诊随访，均愈合良好，未出现尿瘘、排尿困难、严重感染等并发症。

讨 论

膀胱主要功能为储存、排出尿液,周围有丰富的脂肪组织，其中骨盆筋膜在膀胱周围形成的韧带将膀胱与耻骨、提肛肌固定[2]。膀胱空虚状态下受到骨盆及周围脂肪组织的保护，一般不容易受伤，充盈状态下受到外力打击容易引起膀胱破裂。文献报道当膀胱发生外伤性破裂时有80%合并骨盆骨折，而骨盆骨折患者有1/3合并有膀胱破裂[1]。

1膀胱破裂的诊断膀胱解剖位置相对固定，根据裂口和腹膜的关系可以将膀胱破裂分为三个类型：腹膜内、腹膜外、混合型。但是外伤性膀胱破裂症状容易被合并其他器官外伤症状所掩盖[3]。回顾本组17例外伤性膀胱破裂患者诊断，笔者体会如下：(1)任何下腹部外伤史，特别是有骨盆骨折患者均应该想到膀胱破裂的可能。本组中有15例(88.2%)患者合并有骨盆骨折。(2)留置尿管是筛查膀胱是否有外伤性破裂的重要手段，本组有16例(94.1%)出现肉眼血尿，有1例无尿液引流出。无尿液引流出可能原因是因为尿道内压力大于膀胱破口周围压力，所以尿液外渗如膀胱周围组织(腹腔或者膀胱周围脂肪组织内)。(3)膀胱注水试验对诊断膀胱破裂简单方便。有文献报道部分膀胱破裂患者因为逼尿肌收缩、周围水肿等情况有注水试验阴性的可能[4]。本组17例注水试验均阳性。(4)超声作为方便、快速的检查，能迅速发现腹腔内液体，是外伤性膀胱破裂的重要诊断手段[5]；当膀胱破裂时，尿液可以进入腹腔内或者膀胱周围疏松组织内。本组16例(94.1%)患者超声检查均为阳性，主要表现为腹腔内、盆腔内、膀胱周围疏松组织内液体增多。(5)CT检查对诊断外伤性膀胱破裂有非常大的价值[6]。本组患者均在CT检查中有阳性表现，其中直接诊断膀胱破裂15例(94.1%)，其余1例报告为膀胱周围组织积液，1例报告为膀胱内血块，均为膀胱破裂的间接征象。(6)有文献报道诊断外伤性膀胱破裂可以采用逆行造影检查确诊[6]。笔者体会是虽然逆行造影能明确诊断膀胱破裂，但是造影剂进入膀胱周围组织或者腹腔，有加重尿性腹膜炎或膀胱周围组织感染的风险，尽量不予以使用。(7)如果合并有手术探查指征患者，可以手术进行探查明确诊断。本组膀胱破裂患者均为术前有膀胱破裂的间接征象，未行逆行造影检查明确膀胱破口，术中探查明确膀胱破裂诊断。

2膀胱破裂的治疗外伤性膀胱破裂一旦诊断明确，需要早期进行手术修补，否则容易出现尿瘘、严重感染等情况[7]。本组17例患者合并有骨折15例、腹腔脏器伤7例，颅内出血1例。其中合并休克症状6例。均手术探查行膀胱修补+造瘘术，除1例因为合并严重颅脑损伤患者死亡外,其余患者恢复满意。回顾本组治疗体会如下：(1)外伤性膀胱破裂患者必须先处理其它影响生命体征的重要脏器损伤(实质脏器破裂、脑损伤、大血管损伤等)，积极纠正休克。一旦膀胱破裂诊断明确后必须尽快进行手术探查。有文献报道对腹膜外型、创口较小的单纯膀胱破裂，可以不需手术处理，行留置尿管非手术治疗痊愈[8]。本组患者均为复合伤，均有手术指征，所有病例行手术探查，待其它脏器损伤处理完毕后再行修补膀胱；(2)外伤性膀胱破裂患者行膀胱修补术后必须行注水试验确认所有裂口均修复。本组外伤性膀胱破裂患者中有3例为多个(≥2个)裂口，行膀胱修补术后经过注水试验发现多个裂口，予以修补后痊愈；(3)外伤性膀胱破裂患者行膀胱修补术时，一般是将膀胱裂口全层缝合[9]。笔者体会可以先行缝合膀胱黏膜，外加用全层缝合。改良缝合可以确保膀胱黏膜对合完整，促进膀胱裂口愈合。本组经过此种改良缝合后愈合满意；(4)行膀胱修补术后必须行膀胱造瘘术。因为膀胱造瘘管能确保术后膀胱引流通畅，使膀胱低压状态从而促进膀胱愈合。本组外伤性膀胱破裂患者均行膀胱造瘘，术后恢复满意；(5)膀胱周围必须引流通畅。外伤性膀胱破裂往往合并有尿外渗，引流不通畅非常容易造成感染导致膀胱裂口不愈合。本组16例患者经膀胱修补+造瘘术+膀胱周围引流恢复满意；(6)随着腹腔镜技术的逐渐完善，目前腔镜手术能处理绝大部分腹腔脏器手术[10]。本组有2例患者行腹腔镜腹腔探查，同时在腹腔镜下行膀胱破裂修补术，手术后恢复和传统开放手术无差别。因为腹腔镜手术有恢复快，损伤小的优点，预计腹腔镜处理外伤性膀胱破裂是大势所趋。

综上，外伤性膀胱破裂治疗应该注意：(1)早期诊断早期治疗是避免出现尿瘘、感染等并发症的关键；(2)膀胱注水试验、超声、CT等检查手段均对诊断膀胱破裂有较高价值，不建议行逆行造影检查；(3)行膀胱修补术过程中要注意探查，避免遗漏膀胱裂口；(4)良好的缝合、通畅的引流是膀胱修补术后恢复的关键；(5)腹腔镜下处理膀胱破裂是大势所趋。总之，外伤性膀胱破裂早期发现，及时处理能获得痊愈。