客观结构化临床考试对提高护理本科实习生核心能力和自我导向学习能力的效果研究∗

胡少华,汤玉霞,崔莉萍,甘玉云,张秀梅,郑红英,丁金霞,任春霞

(安徽医科大学第一附属医院，合肥 230022)

护士核心能力与自我导向学习能力的培养是现代医学教育的重要目标[1-3]，但研究结果表明护士，尤其是新入职护士核心能力发展不均衡[4]，自我导向学习能力一般[5]。临床实习是学生向临床护士过渡的关键环节，也是能力培养的关键环节。考核和评价具有引导学生朝着理想目标前进的功效，近年来护理教育者将客观结构化临床考试(objective structured clinical examination,OSCE)运用于实习护士出科及毕业考核中。OSCE由一系列根据教学要求设置的模拟临床情境的考站站点所组成，测试者在规定时间内完成站点中的任务，以综合评估学生的知识、技能和态度[6]。而以往的研究主要依据护理程序设计考核站点[7-8]，在提升护生核心能力、自我导向学习能力方面具有局限性。本研究方案基于护士核心能力框架设计[9]，并于2017年3-9月运用于本院护理本科实习生出科考核中，取得良好的效果，现报道如下。

表1 基于护士核心能力的OSCE考站设置

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年3-9月在本院实习的安徽省三所高等医学院校127名护理本科生。纳入标准：(1)全日制本科生；(2)首次实习者；(3)在校期间课程考试合格者。护生知情同意后对其进行顺序编号并分配到2个实习队，然后通过掷硬币的方法选择1个实习队作为试验组，另1个队作为对照组。试验组63名，对照组64名。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2方法 两组实习生按照教学大纲要求在研究期间统一轮转心脏内科、呼吸内科、内分泌科、肿瘤内科、普通外科、骨科、儿科7个专科，每个专科轮转1个月，护理部在7个专科中分别选取带教能力相当的两个病区带教。两组实习生接受的临床教学内容一致，对照组采用本院常规实习出科考核方案，即各科完成护理部统一规定的专科理论和护理技能考核项目；试验组采用基于“护士核心能力框架”的OSCE方案进行出科考核，具体实施步骤如下。

1.2.1成立OSCE小组 OSCE小组包括以护理部为核心的组织协调小组和以病区为单位的考核实施小组。组织协调小组组长由分管教学的护理部副主任担任，秘书由教学干事担任，小组成员包括各专科护士长及总带教教师；主要负责标准化病例(nursing standardized cases,NSC)设计、标准化患者(standardized patients，SP)培训、考核站点设置及各站点考核标准的制订、OSCE考核质量控制等。各病区均成立考核实施小组，由病区护士长担任组长，总带教教师担任秘书，分带教教师为小组成员；具体负责本病区专科NSC设计、SP培训、OSCE方案实施等。

1.2.2设计NSC 要求以专科典型疾病为基础、遵从护理程序设计5～10个NSC。每个病例统一包括4个部分，分别是病例名称、病例编号、病史/信息(包括一般信息、主诉、发病经过、曾就诊情况、就诊时检查、就诊处理、入院后身心状况等)、模拟情景设置(至少设计两组病情变化情景)。

1.2.3招募与培训SP 按照可行性、便利性及经济性原则，在本专科招募富有表演能力的护士5名，每名SP负责扮演两个NSC中患者角色，并对其进行标准化培训，务必确保SP表现出所设计的病例要点，能够明确每个考站的任务及评分要点。

1.2.4设置OSCE考站及评分标准 依据“中国注册护士核心能力框架”及“护理本科生临床护理实践教学大纲”要求，以提升实习护士核心能力为目标设置考站，包括临床护理、评判性思维、健康与咨询、科研能力、伦理与法律、团队协作、专业发展7个考站，并统一每个考站的评分标准，见表1。

1.2.5OSCE方案的组织实施 实施前护生知情同意，对各考站任务理解良好，明确OSCE考核评价标准。以确保按质按量完成考核，又不影响临床护理工作为原则，在出科前2 d开始进入OSCE考站测试：第1天为临床护理、评判性思维、教育与咨询、科研能力考站；第2天为伦理与法律、团队协助、专业发展考站。

1.2.6OSCE方案的效果评价 研究者分别在两组护生7个专科实习前及实习结束后发放护理学生自我导向学习能力量表(self-directed learning instrument for nursing students,SDLINS)及注册护士核心能力量表(competency inventory for registered nurse,CIRN)，以评价该方案的实施效果。发放时，首先向研究对象解释研究目的及量表填写注意事项，然后采取不记名的方式进行填写，并当场收回。

SDLINS：该量表由CHENG等[10]编制，共4个维度20个条目，维度包括学习动机、计划和实施、自我管理、人际沟通。量表采用Likert 5级评分，总分得分越高表示个体的自主学习能力越强。总量表及各维度Cronbach′α系数在0.765～0.916。

CIRN：该量表由刘明等[9]编制，包括7个维度：评判性思维/科研能力、临床护理能力、领导能力、人际关系、伦理/法律实践、专业发展、教育/咨询，共计58个条目。量表采用Likert 5级评分法，单个维度得分越高，说明被测个体在相应维度上能力较好；量表总分得分越高，说明被测个体具有较全面且较高的核心能力。总量表及各维度的Cronbach′α系数在0.824～0.912。

2 结 果

2.1一般资料比较 两组实习护生一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组实习护生在OSCE考核实施前自主学习能力、核心能力比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组实习护生一般资料比较

续表2 两组实习护生一般资料比较

2.2干预后结局指标比较 两组实习护生自主学习能力总分及学习动机、自我管理维度比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组实习护生护士核心能力总分及各个维度得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3、4。

表3 两组实习护生自主学习能力比较分)

表4 两组实习护生护士核心能力比较分)

3 讨 论

3.1基于护士核心能力框架的OSCE能以考促学，提高护生的自主学习能力 自主导向学习的学习过程依赖于学习者在该过程中的积极参与，最终帮助学习者获取知识，修改行为并可能影响他们的个性[11]。本研究结果表明试验组护生自主学习能力提高，可能与考核实施前护生理解各考站任务、明确各考站评价标准，并能够对照标准主动学习、规范行为有关。张东强[12]认为评价标准对于学生的日常行为起到重要的引导作用，合理的评价体系可以促进其自我提升和不断进取。本研究以NSC为基础，将护生带入真实情景，一方面提高护生的学习兴趣，激发学习动机，提高自主学习能力；另一方面护生通过对OSCE中存在的问题进行分析、反思和总结，逐渐认识到自身的优缺点，在一定程度上引导护生针对性的补缺补差，提高其自主学习能力[13-14]。在本研究试验组护生自主学习能力的计划与实施维度和人际沟通维度得分虽高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，提示研究者今后实施OSCE时，在站点与考核内容设置中应注重护生学习计划和人际沟通能力的培养与考核。

3.2基于护士核心能力框架的OSCE有助于提升护生的核心能力 核心能力是护士的相关知识、 技能和态度这3个基本属性在实践中的有机结合,并反映在评判性思维、临床护理能力等方面[9,15]。临床实习期是护生走向护理岗位的实践性学习过程，是其临床能力得以全面训练的关键时期。本研究结果显示，试验组护生核心能力得分高于对照组，与其他文献研究结果一致[16-18]。原因在于，本研究中的OSCE方案依据“中国注册护士核心能力框架”及“护理本科生临床护理实践教学大纲”要求设计，将临床护士的7项核心能力要素融入各站点，在考核过程中不断培养护生分析问题、独立思考、解决问题等各项能力，为其尽快适应未来临床工作的需求打下坚实基础。

基于护士核心能力框架设计的OSCE方案，以NSC为引导，以分站式的考核为特色，有利于提高护生的核心能力和自主学习能力，值得临床推广应用。但由于本研究样本量尚不够大，未能遵循盲法试验原则，可能存在霍桑效应和正向偏倚，故存在一定的局限性，在今后研究中应扩大样本量，进一步验证研究效果。