医护一体化和责任制护理模式对NOTES患者治疗效果的对比研究∗

杨美华，游明琼，尹翱翔，姚 红，潘 燕，邹依然

(1.重庆市涪陵中心医院消化内科 408000；2.重庆两江新区第一人民医院护理部 401121)

经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是指内镜经自然腔道完成手术操作达到检查或治疗目的的一种新型手术方式[1]。近年来成功应用于临床的报道除腹腔疾病诊断外还有胆囊、阑尾、结肠、肝等腹腔内脏器疾病的手术切除[2]，具有体表无切口及瘢痕、无需全麻、痛苦小、术后恢复快等优势[3]，被认为是新兴的手术方式[4-5]，广泛应用于临床。NOTES被专家预计为微创外科的下一个里程碑[6]。重庆市涪陵中心医院从2015年4月开展这一技术，截止2017年10月共接受NOTES技术经胃[7-8]、直肠行腹腔探查及治疗的患者123例。为探索适合这一新技术的护理工作模式，本研究比较和分析责任制护理和医护一体化护理两种不同的工作模式对患者治疗效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年4月至2017年10月在重庆市涪陵中心医院接受NOTES技术行腹腔探查及治疗的患者123例。纳入标准：(1)认知、精神状态正常；(2)知晓自己所患疾病及治疗方式，自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：有糖尿病史、精神障碍、严重认知功能障碍和不愿参与本项目者。将患者分为两组，对照组49例，其中男23例，女26例，平均年龄(34.69±2.50)岁，经胃手术17例，经直肠手术32例；观察组74例，其中男36例，女38例，平均年龄(35.19±2.10)岁，经胃手术21例，经直肠手术53例。两组患者性别、年龄、手术治疗方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1对照组 采用责任制护理模式，责任护士管理6～8个患者，遵医嘱进行治疗，进行手术指导及健康教育，术后密切观察患者生命体征，观察是否有腹痛、呕血、黑便等症状，预防并发症并给予及时的处理。

1.2.2观察组 采用医护一体化护理模式护理，具体方法如下：(1)成立医护一体化工作管理小组：科室从早已建立的内镜治疗亚专科小组中抽调人员成立专门医护一体化治疗小组，由能够独立操作NOTES技术的副主任医师和副主任护师共同担任组长，亚专科小组的二线医师、住院医师和护士任成员，成员职责包括管理患者、手术治疗、健康教育、质量控制等，小组成员各有分工并互相配合。(2)本组成员副主任护师和副主任医师通过循证，设计制订患者版及护理版临床路径表，从肠道入路腹腔手术的设计制订肠道清洁质量管理标准作业程序(SOP)，设计制订以证据为基础的标准病情(介绍 I-Introduction、现状 S-Situation、背景 B-Background、评估 A-Assessment 和建议 R-Recommendation，ISBAR)交接表单，即：ISBAR病情交接记录表，编制NOTES技术护理常规。(3)本组患者入院时安排于本组住院医师的病床，护士按照护理版临床路径表实施护理，该路径表包括监测、检查及治疗、活动、饮食、排泄和健康教育6大模块，有明确的时间节点及质量标准，指导护士对患者进行护理。在完成入院护理评估后发放患者版路径表指导患者配合实施。第2天开始医生护士共同查房，护士使用ISBAR病情交接记录表交接，共同制订手术及治疗方案。手术日清晨本组健康教育人员对本组患者及家属进行集体术前健康教育讲座，之后住院医师与自己管床患者签署手术同意书。需要清洁肠道的患者按照肠道清洁质量管理SOP进行，术后按照临床路径表安排输液及饮食，密切观察患者生命体征预防并发症。(4)本组质量控制成员追踪患者版及护理版临床路径表实施情况，追踪患者及家属对健康教育的理解及配合程度，全程跟进手术过程；指导医师护士对患者可能出现的并发症给予前瞻性的处理；统计患者术后4、8、12、24 h疼痛发生情况及疼痛评分，统计住院天数，出院1周后电话调查统计患者满意度。

1.2.3评价指标 (1)术后4、8、12、24 h疼痛评分。采用赵宝昌，崔秀云所著疼痛学的词语评定量表法[9]评定。0 度：无疼痛反应；1 度：轻度疼痛可以忍受；2 度：中度疼痛勉强忍受；3 度：重度疼痛难以忍受。本组质量控制成员对患者的疼痛的主诉进行记录。(2)平均住院天数。(3)出院1周电话调查患者满意度。

2 结 果

2.1两组患者疼痛评分比较 观察组患者的疼痛感有效减轻，两组患者术后4 h疼痛评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后8、12、24 h疼痛评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者疼痛评分比较分)

2.2两组患者平均住院天数比较 观察组患者的住院天数[(6.37±1.16)d]较对照组[(7.56±1.72)d]明显缩短，差异有统计学意义(t=13.74,P=0.000)。

2.3两组患者出院1周电话调查患者满意度结果比较 观察组患者的满意度明显高于对照组患者，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者满意度比较[n(%)]

3 讨 论

NOTES治疗作为一种全新的手术方法推广于临床，必将用于治疗更多的腹腔疾病，造福更多的患者。需要探索一种更合适的护理模式，提高其优势，被患者及临床医务人员接受及推广。

本文探讨的医护一体化护理模式相比责任制护理模式真正做到了“以患者为中心”,提高了患者及家属的健康教育知晓率，可提高配合依从性，从而规避并发症诱因的发生[10]。患者自己根据患者版临床路径表上简明扼要注明的监测、检查及治疗、活动、饮食、排泄及体位的配合方法，发挥主人翁意识，对住院期间的每个时间节点的进程及目标了解，从被动配合转变为主动积极参与，提高自我管理水平[11]。护士护理观察组患者使用的护理版临床路径表格与患者版临床路径表格目标明确、时间节点控制好，医患参与配合；ISBAR交接表内容精简且具有针对性，简化了查房流程[12]。疼痛减轻能够保证NOTES治疗患者有效的休息和睡眠，提高舒适度，减少止痛药物的使用。综合因素让患者体会到了护理工作的严谨性，从细节上体验到了医生护士的关心和责任心，提高主观感受，缩短了患者平均住院天数，节约了患者医疗费用，明显提高了住院满意度。

综上所述，医护一体化工作模式相比责任制护理模式，医生护士更注重团队合作，关系由传统的主导-从属型转变为并列-合作互补型[13]，提高了协作性和工作效率；该模式将医、护、患整合为一个有机的整体，患者积极主动参与，大大提高了有效信息的接收率，明显提高依从性和主动配合的能力，从而有效降低术后疼痛，缩短平均住院天数，提高患者满意度，是更适合NOTES患者的工作模式。