血浆置换联合激素、免疫抑制剂对血栓性血小板减少性紫癜患者的临床疗效分析

赵 燕,郝玉贵,刘继国

(1.山东省枣庄市中心血站输血研究科 277101；2.山东省枣庄市立医院急诊科 277101； 3.山东省枣庄市妇幼保健院输血科 277101)

血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是临床上较为罕见的一种血栓心微血管疾病，统计数据显示，年发病率仅为0.003 7%[1]。临床表现为发热、血小板减少、精神神经症状、肾损害和微血管病性溶血性贫血等，发病原因不详，发病特点为起病急，病情复杂，且具有较高病死率[2-3]。目前，临床针对该疾病的主要治疗手段为血浆置换(plasmapheresis，PE)，其显著提高了临床治疗效果，极大改善了TTP患者预后。除了PE治疗外，激素和免疫抑制剂也是临床上TTP主要治疗方法之一。本研究选择18例TTP患者，通过PE联合激素、免疫抑制剂进行治疗，分析对患者血常规和生化指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2012年1月至2017年1月枣庄市中心血站接诊的18例TTP患者为研究对象，分为观察组和对照组，每组各9例。纳入标准：(1)符合TTP诊断标准[4]；(2)出现不同程度TTP临床症状者；(3)知情同意本项研究。排除标准：(1)高血压患者；(2)精神疾病者；(3)肝肾功能严重障碍者。9例对照组患者中，男4例，女5例；年龄31～43岁，平均(36.46±3.48)岁；病程7～21 d，平均(12.25±4.21)d。9例研究组患者中，男3例，女6例；年龄32～45岁，平均(36.52±3.37)岁；病程7～21 d，平均(12.21±4.25)d。两组患者性别、年龄和病程一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 对照组患者给予PE治疗，采用血细胞分离机(型号：COM.TEC，生产厂家：费森尤斯集团)将血细胞进行分离，ACD-A抗凝剂抗凝，新鲜冰冻血浆平衡液为置换液，置换量以患者体质量为依据(40 mL/kg)。第1周血浆置换频率为每天1次，第2周血浆置换频率为2 d 1次。观察组在PE治疗基础上联合激素、免疫抑制剂进行治疗，在PE结束前或结束后立即输注新鲜冰冻血浆，并联合激素、免疫抑制剂对患者进行治疗。给予肾上腺皮质激素和免疫抑制剂，50 mg/d甲基泼尼松龙和环孢素 A，连续治疗3 d。两组患者进行PE置换时，为防止出现柠檬酸钠中毒，均给予10%葡萄糖酸钙(规格：0.5 g，生产批号：20141205，生产厂家：承德燕峰药业有限责任公司)治疗，30 mL/d。

1.3观察指标 临床疗效评价标准：参照《血液病诊断及疗效标准》[4]，根据患者治疗后血小板(platelet，PLT)水平和临床症状改善情况，评价TTP患者临床疗效。完全缓解-治疗后，PLT≥150×109/L，临床症状显著改善；好转，PLT≥50×109/L～<150×109/L，PLT增加幅度大于100%，临床症状改善不明显；无效-治疗后，PLT<50×109/L，PLT增加幅度小于100%，临床症状出现恶化。总有效率=(总病例数-无效病例数)/总病例数×100%。血常规指标：血红蛋白(hemoglobin，Hb)和PLT。生化指标：乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、尿素氮(usea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)和直接胆红素(direct bilirubin，dBIL)。分别抽取患者治疗前后清晨空腹静脉血5 mL，经离心机分离后，储存备用。

2 结 果

2.1两组患者临床疗效比较 观察组临床疗效总有效率为100.00%，对照组临床疗效总有效率为88.88%，两组比较，差异无统计学意义(χ2=1.059，P=0.304)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2两组患者治疗前后血常规指标比较 两组患者治疗前Hb和PLT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组Hb和PLT水平均升高，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组Hb和PLT水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后血常规指标比较

a：P<0.05，与本组治疗前比较；b：P<0.05，与对照组治疗后比较

2.3两组患者治疗前后生化指标比较 两组患者治疗前的LDH、TBIL、BUN、Scr和dBIL水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者的LDH、TBIL、BUN、Scr和dBIL水平均下降，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组各生化指标水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后生化指标比较分析

a：P<0.05，与本组治疗前比较；b：P<0.05，与对照组治疗后比较

3 讨 论

TTP是临床罕见的以神经系统损害为症状的综合征，具有发病急，病情复杂，病情进展迅速等特点[5]。发病原因及发病机制目前尚不确定，有研究指出，其可能的致病因素有感染、遗传、肿瘤、妊娠等[6]。相关报道指出，血管性血友病因子裂解酶在TTP患者血管内皮细胞受损后大量产生，并与血小板结合，从而导致微血管血栓[7-8]。PE是目前公认的TTP最为有效的治疗方法，治疗原理主要是通过大量新鲜血浆的输注，恢复TTP患者血浆中前列环素正常水平，从而增强血浆中抗氧化剂的抗氧化能力，达到抑制血小板聚集活性和释放血管性血友病因子的目的[9-11]。因此，PE具有快速治疗TTP的功效。在其他辅助治疗手段中，肾上腺皮质激素和免疫抑制剂应用较为广泛，抗体产生得到有效抑制，血小板破坏显著减小，同时患者的临床症状和体征可得到明显改善[12]。

本文选择TTP患者作为研究对象，分析PE联合激素、免疫抑制剂对其血常规和生化指标的影响。结果显示，在PE治疗基础上联合激素、免疫抑制剂进行治疗的患者临床疗效总有效率为100.00%，高于仅给予PE治疗的患者(88.88%)。国内外研究均将PLT水平的变化作为TTP疗效判断的重要指标，结合本研究分析，在PE治疗基础上联合激素、免疫抑制剂进行治疗的患者，治疗后的Hb和PLT水平均升高，且高于单独给予PE治疗的患者。这主要在于，PE治疗过程中提供的凝血因子，将大量异常受体、外周循环中潜在的有毒物质或免疫复合物清除，减少了PLT破坏，PLT计数提高[13]。同时，PE可显著改善患者微血管溶血，Hb水平升高。同时在激素和免疫抑制剂的辅助下，PLT破坏显著减小，这均符合临床实践结果和理论研究[14]。

还有研究显示，LDH、TBIL、BUN、Scr和dBIL水平的变化在TTP患者病情评估中具有一定的意义[15-16]。结合本研究分析，在PE治疗基础上联合激素、免疫抑制剂进行治疗的患者，治疗后的LDH、TBIL、BUN、Scr和dBIL生化指标水平均下降，且均低于单独给予PE治疗的患者。激素、免疫抑制剂治疗可减少血管性血友病因子裂解酶的产生，提高TTP患者的治疗效果。

综上，PE联合激素、免疫抑制剂治疗可显著提高TTP患者的临床疗效，改善血常规和生化指标水平，具有一定临床应用价值。