维持性血液透析患者16例围手术期管理

(监利县大垸医院肾内科，湖北 监利 433321) (长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院肾内科，湖北 荆州 434000)

尿毒症维持性血液透析患者，一旦罹患必须手术治疗的疾病，往往因手术风险大，并发症多，有的放弃治疗，以致患者长期带病生存甚至死亡。笔者通过加强围手术期管理，使16例患者顺利度过围手术期，从而改善其生活质量，延长生存时间。

1 资料与方法

1.1 一般资料

维持性血液透析期间必须行外科手术患者16例，男10例，女6例，年龄43～68岁，维持血液透析时间3月～7年。阑尾切除手术3例，痔疮手术3例，卵巢囊肿破裂出血1例，股动静脉瘘修补手术1例，白内障超声乳化术5例，腰椎神经鞘膜瘤手术1例，股骨颈骨折股骨头置换术2例。

1.2 方法

1)与手术科室共同评价手术风险，充分评估患者预后，做好医患沟通，同时对患者进行心理护理，消除恐惧心理，舒缓患者的紧张情绪，必要时对精神过于紧张患者予镇静药物口服，保证良好睡眠。

2)尽可能择期手术。在充分透析、加强基础护理基础上，控制并存疾病如糖尿病、高血压等其他原发疾病，术前需积极监测血糖、血压，注意补液量及电解质变化，使患者全身功能处于相对稳定状态，对于有心脏病及脑梗死患者及时行心电图及头颅CT检查，充分做好患者的术前准备，提高对手术的耐受力。合理调整血液透析方案，对出血倾向者，行无肝素透析。

3) 根据患者情况选择最佳麻醉方式，术中与手术麻醉医生密切配合管理好患者，严格防止术中并发症的产生。

4)术后密切观察血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化，尽量减少输液量，补液速度不宜过快，最好坚持3～5d再作术后第1次透析，以无肝素透析，常规使用肾毒性低药物，防止出现急性心衰、肺水肿及电解质紊乱，必要时急诊血液透析。

5)针对不同手术采取个性化治疗护理措施，观察手术切口出血，注意渗出、感染和愈合情况，适当延长拆线时间。白内障手术患者可作常规透析，避免超滤过量,以防发生恶心、呕吐、抽搐等造成眼压增高而引起眼部充血、创口裂开等并发症。

2 结果

术前16例患者主要器官功能处于临床相对稳定状态，血压均控制在140/90mmHg,糖尿病患者空腹血糖控制在7.6mmol/L以下、血红蛋白>80g/L,血浆蛋白>45g/L,干体重达标，无水、电解质及酸碱平衡紊乱，无明显出血倾向，与麻醉科医师评价患者具备所施手术的耐受力。

术中在严密监护下行气管内麻醉8例，骶椎麻醉2例，局部麻醉6例，无严重并发症，按计划完成手术。

术后第5天行无肝素血液透析4例，术后第2天因高钾血症行急诊无肝素血液透析1例，第4天行常规血液透析11例，无出血，无感染，切口愈合良好，继续以维持性血液透析生存至今。白内障术后裸眼视力恢复情况:0.8～0.6者3眼、0.5～0.4者2眼。

3 讨论

近年来，各种病因所致慢性肾衰竭发病率增高，以维持性血液透析作肾替代治疗患者不断增加，血液净化技术的进步延长了患者的生存时间，在长期依赖血液净化生存的过程中，部分患者不可避免地要罹患或并发必须要手术治疗的疾病。由于肾功能衰竭，机体代谢紊乱，影响到身体的各种组织和器官结构和功能，免疫功能低下，术中术后易感染，血液透析过程中抗凝所致的出血倾向及营养不良所致的伤口愈合障碍，围手术期风险大，医患双方往往难以承担风险，部分患者甚至延误治疗而失去手术机会而死亡，部分患者带病生存，生活质量低下。因此，如何加强围手术期管理，争取手术时机，减少术中、术后并发症，延长患者生存时间提高生活质量是肾内科血液净化医师、手术科医师、麻醉师和护理师共同的课题。针对维持性血液透析患者接受手术治疗的风险远较普通患者大的问题，与手术科室共同评价手术风险，充分评估患者预后，做好医患沟通，同时对患者进行心理护理消除恐惧心理，为手术实施创造最基本的条件。尽可能择期手术，在24～36h内充分透析，干体重达标，血压、血糖控制在稳定水平，心功能Ⅱ级或Ⅱ级以上，维持电解质酸碱平衡，充分清除体内多余的水分，术中和下次透析前限制补液量，使患者避免过多水负荷，为术中、术后治疗预留充分的空间。血液透析肝素化是增加术中、术后出血的独立危险因素，术前36～24h的一次透析须用无肝素透析以防止术中、术后出血，手术后推迟部分患者的透析时间，平均于手术后3～5d开始行规律血液透析 ，有出血倾向者以无肝素或低分子肝素透析。16例患者术中、术后未发生严重出血倾向。尽可能使患者血压控制在140/90mmHg,糖尿病患者空腹血糖控制在7.6mmol/L以下、血红蛋白>80g/L、血浆蛋白>45g/L,对提高手术能力和术后恢复有十分重要意义。该组无出血，无感染及其他手术并发症，切口愈合良好，继续以维持性血液透析生存至今。说明对维持性血液透析患者严格掌握手术适应证，选择恰当手术时机，充分做好围手术期的管理，为患者争取手术机会，能 提高其生活质量，延长生存时间。