腰椎间盘突出症微创手术治疗现状

(天津市咸水沽医院骨科，天津 300350)

腰椎间盘突出症是临床骨科常见疾病之一，临床主要表现为腰腿疼痛[1]。随着我国老龄化人口的增多，该疾病发病率呈现出上升趋势。随着腰椎间盘突出症的病情发展，患者会出现难以忍受的腰腿疼，这是因为突出的髓核会持续不断的压迫神经根或马尾神经，神经过度牵伸，导致神经根发生化学性神经炎，引发神经功能障碍，并加重患者疼痛，从而严重影响了人们的生活质量[2～5]。临床上对腰椎间盘突出症的治疗方案有保守治疗、介入治疗及手术治疗等方式，其中手术治疗是主要的方式，虽然常规手术如椎间开窗减压等起到了松懈神经根和减压的目的，但是术后患者机体创伤大、恢复时间长，容易造成脊椎不稳等并发症[6,7]。随着微创技术的发展，微创手术治疗以最大限度减轻腰椎临近组织压力，减少创伤，缩短恢复期为根本目标，有效解决了术后的并发症问题，受到了医师和患者的青睐和认可[8]。

1 椎间孔镜手术

经皮椎间孔镜技术是现阶段创伤最小的脊柱外科手术技术，其将内窥镜技术与射频技术有机结合，从而使这一技术行椎间盘摘除术成为国外脊椎外科治疗腰椎间盘突出症的终极疗法[9,10]。经皮椎间孔镜目前应用较多的术式为YESS 与 TESSYS 技术，前者适合对椎间孔型和极外侧型椎间盘突出，后者可有效摘除椎管内髓核组织，并可解除对神经根的压迫。韩建等[11]对120例腰椎间盘突出症患者采用椎间孔镜微创术治疗与常规后路开放式手术治疗相比较，手术效果采用腰腿痛视觉模拟评分(VAS)和腰椎功能脊髓功能评分(JOA)实施评估。研究结果显示椎间孔镜与常规后路开放式手术在治疗腰椎间盘突出症患者中具有显著治疗效果，但是从2组手术时间、术中出血量、恢复时间和并发症发生率等指标比较，研究组和对照组组间数据比较差异大，表现出统计学差异(P<0.05)。张忠民等[12]探究分析经皮椎间孔镜微创手术治疗复发性腰椎间盘突出症患者的临床疗效，回顾性查看142例复发性腰椎间盘患者的临床资料，发现和采用椎间盘切除术相比较，经皮椎间孔镜微创手术治疗效果更加确切，复发性腰椎间盘突出症患者疼痛评分和功能障碍指数较低，符合椎间盘手术的微创化要求。有研究认为椎间孔镜TESSYS技术的治疗原理是作用于椎间孔安全三角区和椎间盘以外，直接彻底清除多余的髓核和增生骨质，从而对神经根进行直接减压，适用范围广，患者局部损伤小、患者疼痛轻小、临床疗效显而易见，利于腰椎生理弧度恢复，具有术后恢复快及补救方法简单等优势。邓林伟也认为TESSYS 技术存在更广泛适应证，不仅成功率高且术后复发率较低。但在真正操作中需要临床经验丰富，具有熟练开放性手术技术的医师来执行。

2 经皮穿刺腰椎间盘摘除术

经皮穿刺腰椎间盘摘除术是进入新世纪以后得到迅速发展的一项新技术[13]。1975年Hijikata率先运用经皮穿刺腰间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症[14]，提出了一项介于手术和传统治疗之间的新方法。主要操作路径是从后外侧进入至间盘，在腰椎纤维环上钻孔、开窗，摘除突出的髓核和骨质，减轻了椎间盘内压力，改善了对神经根及间盘周边组织的压迫感和刺激感，从而实现了治疗的目的[15,16]。笔者认为这种术式具有一定的手术指向性，仅仅适合髓核突出者和存在纤维环的腰椎间盘突出症患者。由于这项技术没有直接进入椎管，间接影响神经根，因此和传统开放手术相比风险较小，术后恢复周期短[17]。但其手术设计思想决定了其在临床应用中的局限性，并非适用于所有腰椎间盘突出症患者。随着临床医学研究的进步，自动经皮腰椎间盘切吸术(APLD)诞生，凭借其优越的性能和改进后的操作简易性在世界范围内推广普及。其主要作用机理是切割及吸出部分髓核，以此降低椎间盘内的压力，从而消除对神经根及椎间盘感受器的痛觉刺激，但只针对单纯性和急性腰椎间盘突出症患者具有显著疗效[18]。袁朝勇等[19]将92例椎间盘突出症患者作为研究对象，采取经皮穿刺椎间盘切除术治疗方法，研究结果显示有88例患者顺利完成手术，并且无术后并发症，对患者进行为期1a的随访，其中41例患者临床症状完全消失，40例患者明显好转优良率达到88.04%，具有疗效确切、风险低、损伤小及恢复快等优点。

3 微创技术组合治疗

选择2种或者2种以上的微创手术联合治疗效果往往优于单纯采用一种微创技术[20]，因此医师实施微创技术组合治疗比较常见。燕勇[21]采用经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术联合射频消融术治疗腰椎间盘突出症120例，和对照组单纯采用经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术治疗方案进行比较，术后对患者3d及3mon的VAS评分进行比较，微创组合技术治疗总有效率达到98.33%，明显优于单项微创技术，同时降低了患者机体疼痛感。肖锋[22]分别采用经皮腰椎间盘摘除联合医用臭氧溶核和经皮腰椎间盘射频消融治疗腰椎间盘突出症的疗效，通过影像介导经皮穿刺下治疗80例腰椎间盘出症，单项组30例，联合组50例，采用视觉模拟评分法(VAS法)及改良Mac Nab方法经行疗效及对比分析，研究结果显示，所有病例手术操作顺利，并无严重并发症，术后患者临床症状均得到不同程度的改善。2种微创技术联合应用，有助于弥补某一微创手术的缺陷，更好地发挥出优势，两者相辅相成，进一步提升单项微创技术的有效率和成功率，且降低了临床并发症的发生率。郑小令等[23]探究经皮穿刺腰椎间盘髓核摘除术(APLD)联合经皮穿刺腰椎间盘切吸术(PLD)治疗腰椎间盘突出症的疗效，术后对110例腰椎间盘突出症患者进行随访，结果全组伤口一期愈合，随访时间在3～16mon，临床疗效参考中华骨科学会腰腿痛手术评价标准分级评分，最终优良率达到93.00%，且无严重并发症发生，证实了经皮腰椎间盘髓核摘除术具有术式切口小，操作精良，住院时间短及并发症少等优点，是一种安全可靠的微创手术方法，值得在临床中推广应用。在临床中部分患者会伴有重度骨质疏松、黄韧带严重骨化及椎间孔严重狭窄等情况，会给微创手术的操作及疗效带来影响，此时需要将微创手术与介入治疗相结合，可提高整体治疗效果。周卓等探究经皮椎间孔镜减压联合臭氧介入治疗腰椎间盘突出症的疗效，对200例患者进行随访，其总有效率达到99.00%，且术后均无严重并发症。潘略韬等将经皮椎间孔镜与超声介入技术相联合治疗腰椎间盘突出症，证实了其安全有效更高，实用简便且快捷，具有一定的创新性，但其样本仍较少，需大样本的研究来证实和疗效评估。

微创治疗方法因其恢复快、伤口小、并发症低、效果显著等特点减轻了对脊椎稳定性的破坏，并利于患者腰椎稳定及腰椎间高度维持，并已经成为当前治疗腰椎间盘突出症的重点研究方向[24]。但是想要保证微创手术治疗发挥好良好的效果，必须要操作医师具备精湛的技术和丰富的临床经验，考虑到患者具体病情特点结合各种微创手术适应证来选择最恰当的术式。随着医学研究的不断发展，单一微创治疗受到限制，因此联合治疗运用越来越广泛。

综上所述，现阶段腰椎间盘突出症微创手术治疗优势明显且日臻完善，具有操作简便、损伤小、出血量少、疼痛轻及恢复迅速等优点，保障了患者的生活质量，并且随着微创技术的不断进步，微创手术适应证正在不断扩展，受到了临床医师和患者的认可和推广[25]。不论临床医师采取何种微创手术治疗方法，都应该重视自身专业技术的训练和提升，将自己掌握的微创手术与患者实际腰椎间盘突出症表现特点进行紧密结合，选择合理的手术方式,以最小的损伤取得最佳临床效果。