内囊预警综合征临床表现及应用盐酸替罗非班治疗效果研究

张 敏，后显华，李光建，陈 林，肖 力，黄嘉璐，陈康宁，黄河清

1.中国人民解放军联勤保障部队第九六八医院 神经内科，辽宁 锦州 120001；2.解放军陆军军医大学附属西南医院 神经内科，重庆 400038

内囊预警综合征(capsular warning syndrome，CWS)是一种特殊的短暂脑缺血发作，其发作时症状重、反复发作，目前尚缺乏特定有效的治疗，常导致患者、家属的恐慌[1]。既往关于CWS的治疗主要以抗凝、抗血小板聚集甚至溶栓为方向，但是其疗效差异较大[2-4]。血小板糖蛋白GBⅡB/ⅢA受体拮抗剂是目前临床常用的抗血小板聚集药物，可通过对血小板聚集最后通路的抑制阻止血小板聚集，同时减少血小板释放5-羟色胺，缓解微循环血管痉挛，从而抑制血栓的进展，现已广泛应用于急性缺血性心脏病及其经皮冠状动脉介入治疗过程中[5-6]。本研究旨在探讨CWS的临床特征及血小板糖蛋白GBⅡB/ⅢA受体拮抗剂对CWS的疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析自2017年1月至2019年1月收治的9例CWS患者的临床资料。其中，男性6例，女性3例；平均年龄(50.0±7.7)岁。纳入标准：确诊为CWS[1]。排除标准：MRI显示脑出血或脑血管≥50%的狭窄或闭塞；无盐酸替罗非班治疗禁忌症。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 给予盐酸替罗非班0.4 μg/(kg·min)，30 min内推注完；后续接受持续24 h输液泵泵入，0.1 μg/(kg·min)。泵入期间16 h后，如果患者未再发作，则在使用20 h后桥接负荷剂量的双抗硫酸氢氯吡格雷300 mg及阿司匹林300 mg，第2天给予硫酸氢氯吡格雷75 mg及阿司匹林100 mg。如果仍然有发作，则不桥接双抗，继续静脉泵入盐酸替罗非班≤72 h，同样在停用前4 h桥接双抗负荷剂量。有消化道出血及症状性颅内动脉出血等严重出血事件立即停用盐酸替罗非班；

1.3 观察指标 观察患者的临床表现。对患者发作时进行美国国立卫生院神经功能缺损评分(National institutes of health stroke scale,NIHSS)评价。记录患者的发作持续时间及随访3个月患者的复发率、改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)评分。

2 结果

2.1 本组CWS患者临床特征 患者的主要发作表现为24 h内≥3次刻板样发作的短暂性运动和(或)感觉症状，一侧的面、上肢、下肢等两个部位以上无力，不伴有失用、失语等皮层受损症状。44.4%(4/9)的患者有神经功能缺损,发作时神经功能缺损轻重不一，有部分患者在发作间歇期仍有残余的神经功能缺损表现。有55.6%(5/9)的患者在入院MRI检查时提示脑内有梗死灶。本组患者发作持续时间5～30 min，平均(18.3±9.6)min。入院前平均发作次数(6.7±2.1)次，平均发作持续时间(18.3±9.6)min。患者就诊普遍不及时，第1次发作至就诊时间24～48 h，平均(35.6±7.0)h。

2.2 盐酸替罗非班疗效 治疗前，患者发作率为100.0%(9/9)，治疗后24 h发作率为77.8%(7/9)，差异有统计学意义(P<0.05)；22.3%(2/9)的患者仍然有发作，治疗后72 h均未再发作。入院时患者的NIHSS评分为(8.9±3.1)分，治疗后NIHSS评分为(2.1±1.7)分，差异有统计学意义(P<0.05)。患者均未发生严重出血，2例患者出现可控制的牙龈出血，末次随访所有患者未复发，100.0%(9/9)的患者mRS评分≤2分。

3 讨论

目前，CWS的发病机制尚不清楚，广泛接受的发病机制是穿支动脉病变、大动脉粥样硬化阻塞穿支、穿支动脉本身粥样硬化、小动脉玻璃样变及其他部位栓子脱落阻塞穿支。在穿支动脉病变基础上，脑血流动力学改变是诱发症状发作的原因之一[6-7]。此外还有研究者提出,梗死周边去极化机制也是CWS反复发作的原因之一[8-9]。正因为CWS发病的确切机制不清楚，所以目前上缺乏肯定、有效的治疗策略。

目前，抗血小板聚集治疗已成为治疗的重要方式之一[10]。传统的口服抗血小板聚集药物由于起效慢、抗血小板聚集不明显，在CWS治疗中疗效不理想[11]。替罗非班作为GPⅡB/ⅢA受体拮抗剂，可通过对血小板聚集最后通路的抑制阻止血小板聚集，同时血小板释放5-羟色胺减少，缓解微循环血管痉挛，从而多重机制治疗CWS[12]。有医师采用静脉用盐酸替罗非班治疗CWS，疗效及安全性较好[13]。本研究77.7%的患者在治疗后24 h未再有发作，22.3%的患者72 h后未再发作，且治疗后24 h的NIHSS评分降至(2.1±1.7)分。所有治疗的患者未发生严重的出血。随访所有患者未再复发。末次随访mRS≤2的患者达100%。

本研究发现，患者就诊普遍不及时，提示患者对卒中救治知识欠缺，发作间隙部分患者恢复正常而抱侥幸心理导致就诊延误。由于就诊延误，对防治CWS发展为脑梗死造成困难。有研究表明，CWS 7 d内发展为脑梗死的概率>60%[8]。本组患者就诊时DWI阳性率为55.6%。

综上所述，盐酸替罗非班治疗没有大血管病变的CWS患者安全有效，进一步开展多中心、大样本的随机对照研究可为临床CWS的治疗提供证据。