张琪从心肾论治冠心病

范增光，杨杉杉，赵广然，袁 野，周亚滨

（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是一种在冠状动脉粥样硬化使得冠脉管腔狭窄或闭塞的基础上，导致心肌缺血或缺氧甚至坏死所引起的一类心脏疾病[1]。临床表现为心前区憋闷、压榨性疼痛，甚至可放射至肩臂背部及左手手指末端，不典型者尚可有牙痛、腹痛等症状，持续时间一般为数分钟，很少会超过15 min，多因劳累、饱餐、情绪失节及气温变化而加重，大多可经休息或舌下含服硝酸甘油而缓解[2]。近年来，冠心病的发病率呈逐年上升状态，发病有年轻化趋势，已经成为一种严重危害人类生命健康的常见疾病之一[3]。目前临床上治疗的目标主要为降低心肌耗氧量、改善冠脉血供为主，包括药物治疗（硝酸酯类、阿司匹林、他汀类及β受体阻滞剂等）及血运重建术（PCI、CABG）治疗，但是不少患者口服药物后出现明显的不良反应，尚有施行血运重建术后患者的胸闷、胸痛无明显缓解，支架内再狭窄也时有发生，甚至猝死等严重并发症的发生[4]。与此同时，因中医药治疗冠心病疗效肯定，无明显毒副作用等越来越受到患者的青睐。

张琪教授，为我国首届国医大师，博士研究生导师，从事中医临床70余载，张琪教授精通仲景学说，对于金元四大家及明清著名医家的研究亦领会至深。笔者有幸能跟随张琪教授出诊学习，对于内科杂病的中医诊疗有较深入的体会，尤其对于张琪教授从心肾论治冠心病的思想，感触较深。现将张琪教授采用补肾活血，益气养心法治疗冠心病经验总结如下。

1 病因病机

冠心病为现代医学病名，中医古籍并无这一病名的记载，张琪教授根据冠心病的临床表现将其归属为“胸痹、心痛”等范畴。张琪教授认为，冠心病的病因病机主要为心肾亏虚，瘀血阻滞，治疗上常以补肾活血，益气养心为基本大法，但是，临床上并不仅仅拘泥于此，张琪教授特别强调要根据患者出现的兼证，灵活加减治疗，不离中医治病之精髓。张琪教授认为，冠心病发生发展的实质，究其本源，首在于心气亏虚、肾气不足，发病之本则在于肾脏亏虚，而成病于脉络痹阻，其中外感病邪、痰浊水湿为其始动因素亦与发病有着密切的关系。张琪教授认为，心为君主之官，主血脉、主运行气血，为五脏六腑之大主，《内经》“心病者胸中痛，……肾病者，……虚则胸中痛”既说明了类似冠心病的临床症状，又说明了肾虚与冠心病的联系[5]。张琪教授结合冠心病的发病年龄分析，大多40岁以上，其中，中老年人的生理特点之一便是肾脏日渐衰退，而肾为先天之本，藏先天之精，内寄真阴真阳，为生命之物质基础，中年以后肾气逐渐衰弱，以致不能温阳化气，心为火热之脏，阳中之阳，以致心肾不交，故肾气不足与冠心病的关系尤为明显，认为心与肾二脏共为冠心病的发病之本。同时张琪教授亦强调瘀血与冠心病之间的关系，认为瘀血既是致病因素，又是重要的病理产物，瘀血如果不能及时祛除，久则机体气机升降失调，最终会影响脏腑的功能与气血津液的正常运行，诱发或加重本病的发生与发展。同时结合《医林改错》中所述：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气必停留为瘀”[5]。总之，张琪教授认为，心与肾无论在生理或是病理上都有密切的关系，共同为冠心病发生的主要病因病机。

2 治疗思想

在治疗上张琪教授认为，冠心病的病位在心，与肾关系密切，而心与肾相比，肾脏亏虚更为本病发生发展之根本，同时瘀血又贯穿疾病的始末，故在治疗上，着重补益心肾，同时配伍活血化瘀药物。

2.1 补益心肾，实为治本 张琪教授认为，肾脏亏虚在冠心病的发生发展过程中起着关键性的作用，本病发生之根本在于心肾不交。临证上治疗冠心病时务必要做到四诊合参，强调首辨气血阴阳之偏倚，或补或攻，要结合患者个体的情况而定。但是，张琪教授认为，在临证上以气阴两虚的患者较为常见，患者因先天肾气不足，素体亏虚，或邪热侵心，耗伤心阴，或忧愁、思虑过度，积劳虚损，终致气阴两伤，心气虚则运血无力，阴血不足，则脉道失养，发为胸痹。患者临床表现胸闷、胸痛，乏力，口干，腰酸，盗汗，少寐多梦，舌质红，苔薄白或少苔，脉细数。治法以益气养阴，交通心肾为基本大法。选方多以六味地黄丸及生脉饮加减，两方配伍意在增强益气养阴之功。

若兼有血虚者，可见胸闷，乏力，唇舌色淡等症，舌淡有齿痕，苔白，脉沉细。酌情加入四物汤和/或归脾汤加减以养血补心；若兼有阳虚者，可见胸闷，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，舌淡而胖，苔白，脉沉细。酌情加入二仙汤配伍桂枝、附子等以温阳宣痹。张琪教授特别强调，在临证上只有抓住疾病发生发展的根本原因，同时辨证、选方、配伍得当，才能取得令人满意的疗效。

2.2 活血化瘀，意在治标 张琪教授认为，导致血瘀的形成，主要与寒热有关，同时与气血阴阳亏虚亦有关，瘀证在治疗上，活血化瘀法是常用的治疗方法，张琪教授告诫我们要注意分清瘀血的寒热、气滞与痰凝及气血阴阳亏虚等，再辨证立法组方。属寒凝者，患者多素体阳虚，阴寒凝滞，胸阳痹阻不通或心气不足，而又寒邪内袭，壅遏胸阳，胸阳失展，心脉痹阻，以致胸痹心痛的发作。临床多见卒然心痛，遇寒而发或加重，伴形寒肢冷，面色苍白，舌质淡，苔白，脉迟。治疗以辛温通阳，宣痹通络为基本大法。选方多以枳实薤白桂枝汤加减应用。属痰浊血瘀者，因后天脾胃素虚，或忧愁思虑伤脾，脾胃损伤，脾失健运，津液停聚为痰，痰瘀交阻，痹阻胸阳，发为胸痹心痛。可见胸闷如窒，形体肥胖，肢体困重，腹胀纳呆，舌质胖大有齿痕，苔白腻，脉滑。治疗以辛温通阳，化痰通络为基本大法。选方多以瓜蒌薤白半夏汤加减。属气虚血瘀者，患者先天肾精不足，后天脾胃失养，气血生化不足，气虚无力运血，以致气虚血瘀，发为胸痹。可见胸闷，气短，乏力，疼痛固定不移，舌质淡，苔薄白或紫暗，脉沉或涩。治疗以益气活血为基本大法。选方以养心汤加减。张琪教授亦强调只有标本兼顾，除邪必尽，以杜绝或减少疾病的再次发生。

3 病案举例

贺某，女，50岁，2018年8月14日初诊。患者一年前无明显诱因出现胸骨后疼痛，曾赴西医院住院治疗，行冠状动脉造影，显示前降支近端闭塞80%，遂进行冠脉支架植入术，术后症状缓解。一周前患者因情绪激动后出现胸闷、心慌、气短、乏力，胆怯、易惊、多梦，全身酸软，盗汗等症，2天前自觉症状加重，伴后背痛，遂于张琪教授门诊就诊。诊见：舌体大，滑润，脉弱。既往糖尿病病史，高血压病史，口服降压药，降糖药（具体药物不详），查血压：130/90 mmHg。西医诊断：冠心病，PCI术后；中医诊断：胸痹（心肾亏虚，痰湿内停）。治法：交通心肾，宣痹通阳。处方：黄芪40 g，红参15 g（单包），熟地黄20 g，山药20 g，山茱萸20 g，枸杞子20 g，菟丝子15 g，瓜蒌20 g，薤白15 g，半夏15 g，桂枝15 g，桃仁15 g，红花15 g，丹参20 g，赤芍15 g，水蛭10 g，地龙15 g，鸡血藤20 g，郁金10 g，甘草15 g。14剂，1剂/d，早晚2次温服。8月28日2诊，服药后自觉胸闷、心慌、乏力等症状明显好转，但仍失眠，多梦，舌体大，脉沉细。上方加远志15 g，柏子仁15 g，龙骨20 g，牡蛎20 g。继服14剂。9月12日3诊，无明显不适症状，张琪教授嘱患者平时增加运动，多与人沟通，不适随诊。随访2个月，患者身体情况良好，未见再发。

按语：张琪教授认为，冠心病属于本虚标实之证，主要与心肾关系密切，且以肾亏为根本，标实以血瘀为病理因素，张琪教授认为，临床上单一证型比较少见，往往都是互相夹杂，要学会灵活辨证治疗。本案辨证属于心肾亏虚，痰湿内停，治疗以培补心肾为本，宣痹通阳以治其标。方中黄芪、红参补气养心；熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子，菟丝子乃六味地黄丸加减而成，意在补益先天之本，上述药物合用起到补益心肾之功，扶助正气，乃治本之举；瓜蒌、薤白、半夏、桂枝即瓜蒌薤白半夏汤化裁以通阳化痰宽胸；桃仁、红花、丹参、赤芍、水蛭、鸡血藤宣痹通络；郁金行气解郁，甘草缓中补虚，调和诸药。全方共奏交通心肾，宣痹通阳之功。二诊加入远志、柏子仁、龙骨、牡蛎等养心安神之品以对症治疗。连服汤剂一月余，疗效明显，随访未见再发。

4 结语

“胸痹”这个病名首见于《金匮要略》，并描述其为“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”[7-8]。中医药治疗冠心病疗效明显，近年来，长期的、大量的临床试验表明，中医药在治疗冠心病的同时，在减少并发症及不良反应的发生方面优于西医治疗[9]。张琪教授认为，冠心病的病因病机主要为心肾亏虚，瘀血阻滞，治疗上常以补肾活血，益气养心为基本大法，但是，临床上并不仅仅拘泥于此，张琪教授还特别强调要根据患者出现的兼证，而灵活加减变化治疗，只有这样才不离中医治病之精髓。现代医学常采用药物治疗（扩血管、抗血小板、抗凝、调脂）及血运重建术（PCI、CABG）治疗，有一定的疗效，但是存在毒副作用大，患者依从性差等缺点，故临床综合疗效一般[10-11]。故运用中医药治疗冠心病越来越受到广大患者的青睐，而张琪教授从心肾论治冠心病思想，经过多年临床的验证，疗效确切。