男性生育力评价与中国不育症现况

谷翊群

(国家卫生健康委科学技术研究所/国家卫生健康委男性生殖健康重点实验室，北京 100081)

近年来大量已发表文献报道我国不育症的患病率/发病率呈现增高趋势，也有数据表明我国育龄男性的不育就医数量以及求助于辅助生殖技术治疗的人数也逐年增多。此外，也有数据显示国人精液参数呈现下降趋势。有报道称不育症已成为继心血管疾病、肿瘤之后的常见疾病。

一、男性生育力定义与评价方法

男性生育力是指人群中育龄男子能够使其配偶在一定时间(月经周期)内妊娠的能力或概率。WHO的数据表明：正常夫妇，有规律性生活而不避孕12个月内的受孕机会约为85%，24个月内约为93%～95%[1]。由于生育力评价涉及夫妇双方，男性生育力评价应该除外影响配偶生育的一些混杂因素和风险因素。

1.男性生育力评价的金标准：配偶妊娠是判断男性生育力最真实的直接证据。

2.“妊娠等待时间”(time to pregnancy, TTP)：或“备孕时间”，也是男性生育力评价指标之一。观察育龄夫妇不避孕而获得妊娠所需时间(月)以及进行影响因素分析，主要用于能够使配偶妊娠的生育力的量化评价。

3.精液参数：在临床治疗或研究中受观察时间与随访条件限制，很难将女方妊娠设定为观察或研究的结束点。因此，可用精液参数评价男性生育力，精液参数的变化可以作为男性生育力改变的替代或间接评价方法。

二、使用精液参数评价男性生育力

精液常规检查，包括精液体积、精子浓度、总精子数、精子活力、活动率以及精子正常形态学百分率等。精子浓度指每单位体积(ml)精液中精子数量，是射出精子数量与精液体积变化的函数；精液体积反映附性腺功能，其受禁欲时间和取精方式的影响，精子浓度存在较大不确定性，不是衡量睾丸精子发生与男性生育力的最佳指标。此外，精液常规分析获得的参数只能在一定程度上反映出达到自然妊娠所要求的最低精子质量，不能反映精子功能、顶体激活、顶体反应、精卵识别及受精过程诸多环节中是否功能正常以及精子分子水平的损伤等情况。

近年来，国内外一些学者通过基于所收集的精液参数变化文献进行荟萃分析对男性生育力进行预测，结论各不相同，甚至对同一地区、相似文献的分析结果得到矛盾的结论。出现矛盾释义问题在于：(1)对精液质量预测男性生育力随时间变化的研究中，绝大部分是回顾性的研究且多为二次文献的荟萃分析；(2)存在各种偏倚和混杂因素影响精液分析结果的精确性与准确性；(3)研究对象的年龄、出生年代、样本采集年代、禁欲时间、技术方法与标准等因素影响精液参数检测结果；(4)精液分析的标准化和质量控制也直接影响数据的准确性和可靠性。这些问题降低了精液参数与生育力的关联程度。尽管如此，研究精液参数的变化对男性生育力变化的预测仍有一定意义。精液参数可作为男性生育力评估的替代指标，但不等于实际的男性生育力。

三、使用TTP方法评价男性生育力

以Hassan等[2]开展的高龄男性(大于40岁人群)生育力评价为例，其通过使用TTP方法进行了高龄男性生育力相对于正常生育年龄(25岁及以下人群)的妊娠等待时间(月)的比较以及生育结局风险评价。结果表明：正常生育年龄人群的TTP为6.4个月，40～45岁人群的TTP为11.9个月，而大于45岁人群的TTP为31.3个月，增加了5倍；在排除了女性配偶年龄因素以及其他一些混杂或风险因素后，TTP增加了4倍；并且12个月内配偶累计妊娠率在各年龄之间存在效应依赖关系。有研究表明：年龄作为影响男性生育力的独立因素的病理基础为精液质量在不同年龄段出现了拐点变化[3]。

四、中国不育症现况与变化趋势

通过检索国内1980～2000年间不育症文献报道，以患病率/发病率为研究结束点的大多数研究结果都低于10%，而2001～2014年间检索出的文献有半数报道不育症患病率/发病率大于10%，2015年以后的不育症患病率/发病率文献报道大多介于10%～20%之间[4-5]；表明国内不育症现况和发病率呈现增高趋势。

但是，目前检索到的一些文献报道在研究设计与数据解读方面存在问题，归纳如下：

● 研究设计：不育症患病率(prevalence)是指某特定时点已婚育龄人群中不育症新发病例与旧病例之和所占比例，用来表示不育症发生或流行情况。而发病率(incidence)则表示在一定期间内，已婚育龄人群中不育症新发病例出现的频率，表明不育症的现况和发展趋势。所以，要根据研究目的来设计横断面研究获得不育症患病率数据，亦或采用前瞻性研究获得不育症发病率数据以及TTP数据。而一些发表文献在研究设计时采用横断面研究设计但使用发病率来表述结果。

● 研究现场与病例样本选择：要根据研究设计、样本量与课题经费选择抽样方法，例如整群抽样、整群分层抽样或分层多阶段整群抽样。但是，一些发表的文献在研究设计与实施过程中只统计某地一年内新婚人群和到医院就诊人群计算得出不育症发病率数据。

● 研究观察结束点与不育症诊断标准：患病率研究采用一年期限作为不育症诊断标准较为合理，而横断面研究建议以两年期限作为不育症诊断标准为妥，且要以自然妊娠作为有生育力的判断标准。

● 在一些发表的文献中，研究数据没有依据当地标准人口构成进行标化率处理。

综上所述，精液参数对男性生育力变化的预测有一定价值，TTP是评估男性生育力的方法之一，但要排除女方影响因素。近20年来，我国不育症患病率和发病率都呈现上升趋势。然而，缺乏多中心、大样本、覆盖中国地域的横断面研究以获得具有中国人群代表性(民族、地域、经济、气候、生活习俗等)的不育症患病率准确数据；也缺乏基于已婚育龄欲生育人群和TTP研究方法、覆盖中国地域的前瞻性研究以获得中国人群代表性的不育症发病率准确数据。从业者任重道远。