浅谈Mini-CEX在神经内科本科生实习中的应用

迷你临床评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）评价是一项行之有效、简洁、全面、实用性强的考核，可以发现既往理论教学中的短板，有效地考查理论与实践结合的能力。随着教学改革的深化，在医疗模式逐步转化为生物-社会-心理医学模式的今天，本科医学教育的最终目标是要培养适应社会发展需要的应用型、创新型人才[1]。我们现有的传统实践教学考核形式单一、僵化，已无法适应新形势下多元化人才培养的需要。在我院神经病学既往的实践教学中，出科考试一直以试卷理论、神经系统体格检查及阅读神经系统常见病的头颅CT或MRI等为主，缺少与患者面对面沟通获取医学信息能力的实践考核[2]。2016年，我院以全国本科临床认证为契机，积极参与教学改革，提出注重临床实践技能培养，改变临床实习教学模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2013年1—3月大连大学医学院2013级临床医学专业在我院神经内科实习两周的本科生70人。针对本科生教学大纲要求随机抽取相对简单常见神经系统病例。

1.2 评估方法

评估查阅大量资料结合神经内科临床特点，以美国内科学会（American Board of Internal Medicine，ABIM）修订的Mini-CEX评价标准制定了具有神经病学特色的Mini-CEX评价量表，4名具有教学经验的教师集体培训[3]。根据大连大学本科生教学计划，神经内科实习时间是2周，安排每周进行1次Mini-CEX，进行纵向及横向对比，比较每一项的动态变化，分析变化原因，总结经验，提出未来改进措施。每次考核历时10～20分钟，之后进行即时反馈，历时10～15分钟，包括学生自评、教师-学生以及学生-教师的三相反馈；每位师生认真填写表格，尤其是具体指出良好、需要改进及不足的方面。Mini-CEX评估表评价内容。

1.3 评价内容

包括：医疗面谈技能；体格检查技能；专业态度；临床判断；沟通技能；组织效能；整体临床胜任能力。每个项目满分9分。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

第2周的评分（医疗面谈技能；体格检查技能；专业态度；临床判断；沟通技能；组织效能；整体临床胜任能力）优于第1周，前后对比，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

神经病学在本科生教学中是学生学习的重点、难点。因理论授课学时有限，基础与临床课程非系统化纵贯5年，造成基础与临床实践的脱节，而且各个临床专科都会有神经系统的相关症状，需要学生具有全面的神经病学临床技能，二者的矛盾导致本科生在实习时很茫然，更谈不上将人文医学有效的融入[4]。这就需要打破传统僵化的出科考试方式，通过某种形成性评价来以评促教，以评促学。Mini-CEX评价是一项行之有效、简洁、全面、实用性强的考核，可以发现既往理论教学中的短板，有效地考查理论与实践结合的能力。它多应用于硕士研究生或住院规培医生，医学事业是一个终生的事业，医学人才的培养是长期持之以恒的，可以将Mini-CEX也应用到本科生实践教学中，从本科阶段逐渐锻炼学生临床思维的系统性、逻辑性，在实习工作中培养既往教学中容易忽略的人文关怀及良好的医患沟通，为将来的进一步住院规培工作及临床工作打下坚实基础。通过本研究发现，本科生在短暂的2周神经内科实习中各项指标明显提高。尤其是考核后的即时反馈很重要，能够实现教学相长。学生通过自评冷静分析自己的不足及优点，扬长避短，取精去糟；教师对学生的反馈环节是最重要的一步，在这个环节中要注意反馈的方法，我们在培训教师时反复强调要应用赏识教育为主，在多肯定多挖掘优点的基础上引出不足，避免笼统性，要针对具体表现仔细剖析，提出指导性建设性意见和建议，让学生能够深切认识到自己的不足，并在以后的实习工作中重点持续改进，增强学习的主观能动性；最后学生对教师的反馈能够给予学生表达自己在实习工作中的困惑和需要教师达到的目标，同时也是教师反观自己教学效果的一面镜子，对未来的教学方法、理念改进具有很大帮助[5]。

表1 对比两周的评价内容得分（±s，分）

表1 对比两周的评价内容得分（±s，分）

医疗面谈 5.39±0.98 6.44±0.69 -7.35 0.00体格检查 4.84±0.86 5.79±1.04 -5.81 0.00专业态度 4.83±0.72 5.61±0.70 -6.50 0.00临床判断 5.20±0.65 6.30±0.80 -8.89 0.00医患沟通 5.15±0.73 6.45±0.92 -9.19 0.00组织效能 5.30±0.66 6.52±0.73 -10.34 0.00整体评价 5.70±0.64 6.85±0.76 -9.662 0.00

根据Mini-CEX评价考核的7个方面在本研究中的特点及未来可行性具体分析如下。

采集病史项目主要考查医学生如何鼓励患者陈述病情，获取正确而足够的信息，整理并摘录病史，并对患者的情绪和肢体语言做出恰当的回应。由于本科生在大学三年级的《诊断学》中已经系统学过了病史询问的要点，并经过了见习及其他病房实习后对问诊要点能够做到比较全面，条理化，但针对神经系统疾病症状的询问还是比较肤浅，考虑与神经内科实习时间短，知识点复杂，不能短时间内掌握有关。在两次的对比中部分学生针对同样的病例在询问病史方面有进步，更详尽，思路更清晰了。未来在教学中可以强调通过复述整理患者的主诉来调整病史采集的节奏、理清思路、获取准确可靠信息。通过本研究发现，由于本科生已经系统学过了病史询问的要点，并经过了见习及其他病房实习后对问诊要点能够做到比较全面，条理化，但针对神经系统疾病症状的询问比较肤浅[6]。体格检查项目主要考查医学生神经系统体格检查的手法和顺序[7]。随着本科生实习时间加长及跟随教师的每日床边查房及接诊患者，学生能够基本掌握神经系统体格检查的主要部分。专业态度项目主要考查医学生能否尊重患者，理解和满足患者渴望信息的需求[8]。这是目前医疗环境及改革迫切掌握的内容。学生总体能够做到很有礼貌地对患者表现出关心，但比较表浅、做不到换位思考[9]。临床判断项目主要考查医学生能否给出主要诊断，并能够主次分明地向患者交代病情，叙述治疗方案比较有条理，有层次感[10]。沟通技能主要考查医学生用患者及家属能够理解的语言将所获得的信息及形成的意见准确、如实的表达[11]。组织效能考察学生抓住主要矛盾的能力，考察学生能够按照优先顺序，分清轻重缓急，根据研究发现学生普遍因为理论知识欠扎实、询问病史和体格检查时不熟练，获得的信息散漫、无法在短时间内化繁为简，做出准确、精炼的判断[12]。整体表现考查学生的判断、整合、人文、效率的整体评价，强调锻炼他们的心理素质，增强积极灵活的沟通技巧，激发学生发挥他们的主观能动性，更加深刻地认识到医生的责任感、使命感，以提高临床实习效率。

研究中的不足在于师生认识不够充分，评价理解不同，需要在未来的评价过程中不断总结归纳探讨，做到客观评价。也可以每次选取1～2名教师强化培训交流，统一标准，减少评价的差异，在未来的工作中逐渐改进。作为教师要深刻认识到未来教学的灵活性、综合性，评价考核方式的多样性，更新教学理念，避免照本宣科，不断学习完善自己，适应现代教学改革的发展，做到教学相长，在评价中也能逐步认识到逻辑思维的重要性，减轻神经病学学习的恐惧感，增加学习兴趣，提高自主学习能力，体会到作为一名合格医生应具备的综合素质，适应目前复杂多变的医疗环境，减少医疗纠纷。这也是未来医学教育需要改进和发展创新的。最后引用华盛顿儿童博物馆入口处的一句话“我听到的会忘记，我看到的能记住，只有我做过了才能真正明白”。

综上所述，作为教师要深刻认识到未来教学的多样性，更新教学理念，学生也要避免“死读书，读死书”，发挥学生的主观能动性，更加深刻地认识到医生的责任感、使命感，从而提高临床实习效率。