CLIPPERS综合征的临床及影像学表现

毕国力， 赵 英， 龚霞蓉， 雷 云， 吴昆华

CLIPPERS综合征，全名是类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症(chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids，CLIPPERS)，是一种主要累及脑桥、中脑及小脑血管周围，以淋巴细胞浸润为主、对类固醇激素治疗有效的中枢系统慢性炎性疾病。由Pittock等于2010年首次报告，目前国内外报道约60余例，是一种比较罕见的疾病，但其临床及影像表现具有一定特点[1]。现报告1例CLIPPERS综合征临床、影像表现及治疗情况，并结合文献分析其临床及影像学特征，以提高对该病的认识。

1 临床资料

男，38岁，主诉：头晕1 m余，伴耳鸣、饮水呛咳。1 m余前无明显诱因出现头晕、头沉重感，伴耳鸣、饮水呛咳、吞咽困难，饮水时易从左侧口角流出，无视物旋转、恶心、呕吐，无听力下降，无意识不清，无肢体麻木无力，无大小便障碍，发病前无上呼吸道感染、腹泻及疫苗接种史，曾在当地医院住院治疗，考虑为“高血压病”，具体治疗不详，症状缓解不明显，而来我院诊治。既往史，8 y前曾患“脑炎”，无后遗症；有“高血压”病史8 y，血压最高不详，未服药治疗；否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎，结核，伤寒”等传染病史；否认“外伤、手术、输血”史；有“青霉素”药物过敏史；预防接种史不详。

体格检查：体温36.1 ℃，心率85次/min，呼吸20次/min，血压123/103 mmHg。一般情况可，心肺腹未见异常。神经系统检查：神清，语利，对答切题，双瞳等大等圆，直径3 mm，对光反射灵敏，双侧额纹对称，伸舌居中，左侧鼻唇沟浅，双侧咽反射存在。四肢肌力5级，四肢肌张力正常，四肢腱反射存在()，双侧病理征(-)，感觉可，指鼻试验、跟膝胫试验稳准。无颈强，克氏征(-)。

实验室及辅助检查：入院后血常规、尿便常规、凝血常规、术前四项、肿瘤标记物、抗心磷脂抗体、糖化血红蛋白、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、自免肝抗体等均未见异常；TB-DNA定性测定(脑脊液)结核分枝杆菌DNA定性检测阴性。甲状腺功能中三碘甲状腺原氨酸1.14 nmol/L稍有下降，血中铁蛋白有升高(458.75 ng/ml)，维生素B12有升高(>1476 pmol/L)，甘油三脂有升高(2.52 mmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇0.73 mmol/L、碳酸氢根有下降(21 mmol/L)。尿蛋白为(1+0.5) g/L、尿胆原为(2+70) μmol/L、上皮细胞为79.50/μl。腰穿脑脊液提示呈现混合细胞反应，未检出隐球菌，细胞总数56个/mm3，其中小淋巴细胞50%，单核细胞30%，嗜中性粒细胞20%。脑脊液蛋白定量升高(506 mg/L)，脑脊液免疫球蛋白G升高(41.60 mg/L)、脑脊液免疫球蛋白A升高(5.24 mg/L)。

胸片示双肺、心、膈未见异常。头颈部CT未见异常。头颈CTA见主动脉弓少许钙化斑块形成，双侧大脑后动脉P1段局限性轻度狭窄，双侧后交通动脉开放，双侧大脑前动脉、双侧大脑中动脉、双侧椎动脉、基底动脉、双侧颈总动脉、双侧颈内动脉正常。心电图为窦性心律，T波改变。颈部血管超声、脑电图、TCD未见异常。

磁共振影像表现：本例患者入院后第一次磁共振检查(2017年8月18日)示：脑干(脑桥为主)、四脑室周围脑组织、双侧桥小脑臂、小脑半球对称性出现多发斑点、斑片状稍长T1、长T2信号为主病灶，部分病灶边界模糊，在FLAIR像上为稍高信号，DWI上扩散受限不明显，为等信号，ADC图值略升高，三维容积增强扫描病灶呈典型的＂胡椒粉＂样斑点状及不规则线条状强化(见图1)。

1.5 治疗经过、结果 入院后给予激素冲击治疗(甲泼尼龙早期500 mg静脉点滴qd，后逐渐减量至口服剂量)、改善微循环、调节情绪等对症治疗20+d，患者病情平稳，症状好转后出院。在激素冲击为主要治疗方案后(2017年9月4日，相隔18 d)复查了磁共振，结果入院时脑桥、四脑室周围脑组织、双侧桥小脑臂、双侧小脑半球的多发斑点、斑片状稍高信号影，在磁共振平扫序列上仍有显示，但范围有缩小，原强化的病灶现已无明确异常强化(见图2)。复查磁共振从影像表现来看提示患者病情有明显好转；本例患者已随访近半年余，目前无复发及加重情况。

2 讨 论

2.1 CLIPPERS综合征的病理与临床 本病类固醇激素反应性慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症，病理组织学检查提示是一种以脑桥、中脑及小脑血管周围淋巴细胞浸润为主的中枢神经系统慢性炎症性疾病；它对类固醇激素治疗敏感。其发病年龄分布较广，16～86岁均可发病，以30～60岁多见。一般呈亚急性或渐进性起病，出现步态性共济失调、复视、感觉障碍和构音障碍等症状，被认为是其特征性临床表现；其他非特异性的症状包括眩晕、恶心、耳鸣、听力下降、认知功能障碍、味觉障碍、假性球麻痹、动作性震颤、眼球震颤、痉挛性轻瘫、吞咽困难、额叶释放征等[1，2]。

2.2 诊断标准 目前临床诊断CLIPPERS综合征需符合以下条件：(1)亚急性或者渐进性地出现小脑及脑干受损症状(如构音障碍、共济失调、复视、面部异常感觉等)；(2)磁共振成像上显示特定部位(脑干、小脑及四脑室周围等)的斑片状异常信号影，增强出现特征性表现“胡椒粉样”(弥漫斑点状、不规则线样)强化灶；部分文献报道脊髓、基底节等区域可受累及；(3)对类固醇激素治疗十分敏感；(4)脑病理组织活检示血管周围有明显的T淋巴细胞炎症浸润；(5)临床上能够排除其他已知的病变。由于脑组织活检是有创检查，所以临床一般以无创的多种检查来综合诊断；仅在无法与其他疾病鉴别时才考虑行脑组织活检[3～5]。本例患者从发病年龄(31岁)，临床症状(无明显诱因出现头晕、头沉重感，伴耳鸣、饮水呛咳、吞咽困难)、实验室检查结果、磁共振影像表现(脑桥、中脑及小脑周围斑点、斑片状异常信号影，增强后呈“胡椒粉”样、不规则线样强化灶)及治疗过程(给予激素冲击治疗，改善微循环、调节情绪等对症治疗效果明显)等方面综合来看；完全符合典型CLIPPERS综合征的表现。

图1 a(T2WI)、b(T1WI)、c(T2-FLAIR)，脑桥、四脑室周围脑组织、双侧桥小脑臂、双侧小脑半球对称性出现斑点、斑片状稍高信号影，d、e(T1WI常规增强及三维容积增强)显示斑点状强化，以血管周围方式分布为主，较对称，软脑膜无明显异常强化。图1f、1g(DWI及ADC图)显示病灶无明显扩散受限

图2 a～c(T2WI、T1WI、T2-FLAIR)，原上述脑干(脑桥为主)、四脑室周围脑组织、双侧桥小脑臂、小脑半球对称性出现的多发斑点、斑片状异常信号影在平扫上仍有显示，但其范围有缩小；d、e(T1WI常规增强及三维容积增强)病灶已无异常强化灶

2.3 CLIPPERS综合征需要与以下疾病鉴别：(1)中枢神经系统脱髓鞘疾病(如多发性硬化、视神经脊髓炎及同心圆性硬化等)，行磁共振检查可以鉴别，上述病变一般无仅局

限于脑桥、中脑及小脑周围的异常斑点、斑片状病灶。(2)以脑干损害为主的中枢神经系统变性疾病(如橄榄脑桥小脑萎缩等)，磁共振显示脑干区域组织萎缩改变。(3)脑干脑炎、脑干肿瘤等病变，磁共振可以显示脑干肿胀，成形的肿块影。(4)Miller-Fisher综合征，是特殊类型的吉兰-巴雷综合征，临床发病类似脑干脑炎，磁共振上可无异常发现。(5)系统性免疫疾病，如白塞氏病、干燥综合征等，为全身性病变，患者一般合并有其他部位的病变，脑脊液中有相应的阳性发现。(6)神经莱姆病、Whipple病，前者是一种主要由蜱传播的虫媒传播疾病，后者是由T whippleii菌感染引起的感染性疾病，二者均可引起全身多系统性病变，临床症状与CLIPPERS综合征相似，但磁共振检查其脑干区域常常为阴性[6，7]。本例患者发病前无发热，临床上无反复发作、缓解的病程，再结合影像上特定的发病部位，“胡椒粉样”斑点状强灶表现，中枢神经系统感染性疾病、多发性硬化、白塞病、干燥综合征、中枢神经系统恶性淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿等可以排除；本例患者的实验室资料亦不支持脑炎、变性类等病变。

综上所述，CLIPPERS综合征有一定的临床发病特征、磁共振影像学上的典型发病部位和特征表现，以及激素治疗效果明显，容易诊断；但其作为一种罕见的中枢系统慢性炎性疾病，如果医务工作者缺乏对本病的临床及影像学认识，要准确诊断还是比较困难。故在工作中发现有突然出现头晕、走路不稳、视物不清、吞咽困难、喝水呛咳等症状，磁共振检查提示脑干、小脑半球、四脑室周围多发病变及胡椒粉样强化时，应想到CLIPPERS综合征的可能；磁共振也可作为评估其病情进展及治疗效果的首选检查方法。