在线血容量监测联合米多君治疗在维持性血液透析低血压病人中的临床观察

巩楠，张学强，韩晶，张丽娜，李慧君，袁铮

低血压是肾病病人终末期血液透析中最常见的并发症之一[1]。研究显示，低血压反复发作可导致病人发生诸多并发症，如动静脉内瘘闭塞、心脑血管意外等，不仅会对血液透析的充分性造成严重影响，还会降低病人的生存质量，甚至危及病人生命安全[2]。因而，科学有效地降低血液透析中发生低血压尤为重要。本研究选择长期接受维持性血液透析低血压病人为观察对象，实施在线血容量监测联合米多君治疗，观察其临床治疗效果，以期为同行提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年6月至2016年10月邯郸市中心医院收治的75例长期接受维持性血液透析低血压病人为研究对象。根据随机数字表法将所有病人分为三组，对照组、单用米多君组、观察组，每组25例。比较三组病人性别、年龄、体质量等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。具体数据见表1。

表1 三组一般资料的比较

1.2入选标准(1)纳入标准：病人在接受血液透析前8周曾出现低血压，且收缩压降低>30 mmHg或收缩压<90 mmHg或在基础血压上降低30%，临床表现为乏力、头晕、出汗、呕吐、恶心、视物模糊、胸闷、意识丧失等[3]。本研究经邯郸市中心医院医院医学伦理委员会批准，病人或近亲属均签署知情同意书。(2)排除标准：甲状腺功能亢进，前列腺增生，青光眼，机械性尿路梗阻，合并心、脑、肺等严重疾病者；精神异常者；透析期间恶性高血压者。

1.3方法对照组实施血容量监测仪对血液透析时血压进行控制，每次透析均进行监测。透析条件使用德国费森尤斯4008s血液透析机进行透析，使用德国费森尤斯FX-10聚砜膜透析器，血流量180～280 mL/min，透析液流量500 mL/min。透析温度为36.5～37.0 ℃，使用碳酸氢盐透析液(河北紫薇山制造药有限责任公司，批号Y181112L)。病人为每周血透3次，每次透析4 h。抗凝方式全身普通肝素(江苏万邦生化医药集团有限责任公司，批号51809111)抗凝，首次肝素剂量为10～20 mg，追加剂量为5～10 mg。观察组在对照组基础上，给予服用米多君(国药集团川抗制药有限公司，批号180104)治疗，透析前30 min给予病人2.5 mg米多君服用，如疗效不显著，于透析后1～2 h 加服 2.5 mg米多君。单用米多君组：不实施血容量监测，只给予服用米多君治疗，透析前30 min给予病人2.5 mg米多君服用，如疗效不显著，于透析后1～2 h加服2.5 mg米多君。

1.4评价指标(1)比较三组病人临床疗效：显效，无低血压症状，收缩压升高>15 mmHg；有效：临床症状明显改善，收缩压升高>5～15 mmHg；无效：低血压症状仍然存在，与治疗前相比，收缩压升高<5 mmHg。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%[4]；(2)记录三组病人透析前及透析后平均动脉压和心率变化情况；(3)记录三组病人透析期间不适主诉、低血压发生率以及脱水量。

2 结果

2.1临床疗效观察组治疗总有效率为92.00%，高于对照组的68.00%和单用米多君组的80.00%，但差异无统计学意义(χ2=4.500,P=0.105)，见表2。

表2 三组临床疗效比较/例(%)

2.2平均动脉压和心率变化情况整体比较(两因素重复测量方差分析)知：各指标组间、时间均差异有统计学意义(P<0.05)。两两精细比较并结合主要数据分析：治疗前三组平均动脉压和心率水平相比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组各透析时间点平均动脉压水平均高于对照组及单用米多君组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组透析时间2、3 h时间点心率低于对照组及单用米多君组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3不适主诉、低血压发生率三组不适主诉率相比较，差异无统计学意义(χ2=4.260，P=0.119)。

三组低血压发生率相比较，差异无统计学意义(χ2=0.000，P=1.000)，见表4。

表4 三组不适主诉及低血压发生率比较/例(%)

2.4脱水量比较观察组脱水量为(2.34±0.51)L，高于对照组脱水量(1.83±0.34)L，两组比较差异有统计学意义(t=4.160,P<0.001)；观察组与单用米多君组(2.09±0.36)L脱水量相比，差异无统计学意义(t=2.002,P=0.075)。

3 讨论

低血压在血液透析中的发病率约为30%，是血透中最常见的并发症之一[5]。随着透析方式的日益成熟，其发生率已得到明显地降低。但仍有部分病人存在反复发作的低血压，容易使病人引起透析器凝血、血流量不足，进而影响血液透析的顺利进行，严重时可引发心脏停搏、心律失常，对心脏功能造成严重的影响，成为病人生存质量的威胁[6-7]。相对血容量、红细胞压积、血红蛋白等血容量参数与设置血液透析病人的干体质量有密切联系，能较好地反映血液透析中病人的体液分布情况[8]。研究发现[9]，三分之一的透析病人中均存在干体质量方面的问题。干体质量是病人在血液透析结束时所能耐受的最低体质量。透析过程中随着超滤量增加，病人相对血容量曲线不断变化，此时监测到的相对血容量下降的速度是相对均匀的，可是当病人达到干体质量附近时，对应于血管和组织间平衡状态地改变，曲线下降会突然加快[10-11]。

表3 透析前后三组平均动脉压和心率变化情况比较

注：整体分析为两因素重复测量方差分析，资料球型性校正采用HF系数法。组间精细比较为LSD-t检验，和单用米多君组同时点比较，aP<0.05；和观察组同时点比较，bP<0.05。时间精细比较为差值t检验，和组内透析前比较，cP<0.05

而血容量偏离正常水平是低血压、高血压和心力衰竭等主要的发病机制。通过有效监测相对血容量在透析中的变化，通过获得血容量域值进而获取干体质量，能起到预防低血压的发生。在线血容量监测主要采用的是超声法，检测血液中蛋白质声速及及其浓度变化之间的关系，根据温度和声速计算出相对血容量，并能采用可视技术将其斜率在屏幕上显示，进而反映相对血容量的下降情况[12-13]。但有临床研究显示，若设置干体质量过低，可导致透析中血容量下降过多，高于组织再充盈的代偿能力，超滤脱水量过多，引起病人出现肌肉痉挛、大量出汗、恶心呕吐、耳鸣、腹痛、声音嘶哑，严重时可导致病人发生内脏缺血、低血压休克等严重并发症[14]。若设置干体质量过高，可导致透析后潴留体液，超滤脱水不足，使容量负荷过多，进而导致病人出现多种严重的并发症，如心力衰竭、左心室肥大、高血压等，甚至会加重靶器官损害。尤其是基础疾病较多的高龄老年鼾症，其机体反应差，病情复杂难测，单纯给予心率、血压监测，不能准确显示病人容量负荷[15]。

本研究探讨在线血容量监测联合米多君对维持性血液透析低血压病人的临床疗效。结果显示：治疗后，观察组平均动脉压水平均高于对照组及单用米多君组；且透析时间2、3 h时间点心率低于对照组及单用米多君组。提示对维持性血液透析低血压病人实施在线血容量监测联合米多君治疗，能有效维持病人心率和平均动脉压水平。分析原因可能是因为米多君是一种α1肾上腺素受体激动剂，具有可选择性，能调节血管张力[16]。此外，米多君对静脉血回流可产生促进作用，能有效维持血容量的稳定性；对自主神经功能可产生改善作用，尤其是交感神经功能，起到防治低血压的作用。米多君具有降低血清肾上腺髓质素水平经机体自主调节功能的作用，可促进血压升高。而在线血容量监测能够帮助临床准确评估病人干体质量，利于及时给予病人有效诊治，进而降低低血压在血液透析中的发生率。本研究结果还显示观察组脱水量高于对照组，但观察组与单用米多君组脱水量差异无统计学意义。表明与对照组相比，观察组不适主诉发生率有所降低。提示对维持性血液透析低血压病人实施在线血容量监测联合米多君治疗，有利于改善病人脱水量，减少病人不适感，能有效提高病人的生存质量。

综上所述，对维持性血液透析低血压病人实施在线血容量监测联合米多君治疗，有利于降低低血压发生率，减少病人平均动脉压和心率变化，提高脱水量，减少病人不适感，有利于提高病人的生活质量，在临床应用中具有较高的推广价值。