降钙素原联合C-反应蛋白、白细胞计数检测在儿童创伤中的应用

王雪松,吕勇

随着经济社会的发展，儿童创伤的发生率逐年上升，严重创伤后常伴发全身炎症反应综合征，可发展为脓毒症，病死率较高，目前仍是儿科医生亟待解决的难题之一。C-反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)、白细胞介素-6(IL-6)等常用于创伤及创伤后脓毒症的评估，但敏感性及特异性较差。降钙素原(PCT)是近十多年来研究较多的生物学标志物，在感染性疾病中应用广泛，亦有相关研究证实其在创伤严重程度评估及创伤后感染中的应用价值，但在儿童创伤中相关研究较少，本研究旨在探讨在儿童创伤病人中PCT的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2015年1月至2016年6月安徽省立医院儿童重症监护病房收治的急性创伤病人36例，按治疗结局分为死亡+放弃组、存活组；患儿均在伤后10 h内入院，其中男童22例、女童14例，年龄(6.5±2.2)岁，年龄范围为1～14岁。其中车祸伤23例，高处坠落伤7例，其他6例。合并腹腔脏器损伤13例，肺挫伤8例，骨折15例，皮肤撕脱伤4例。所有入选患儿入院前无感染病史及基础疾病病史。本研究经安徽省立医院医学伦理委员会批准，病人或近亲属均签署知情同意书。

1.2数据采集与测量对患儿采集外周静脉血送检。PCT试剂盒由德国BRAHM·S公司提供，检测过程为将200 μL血清滴加到检测卡的小孔中，30 min后读取结果，PCT正常参考值<0.1 μg/L；CRP检测采用免疫散射速率比浊法(正常参考值0～5 mg/L)，仪器由美国Beckman公司提供；WBC采用SE9000血液分析仪进行检测。

2 结果

2.1不同结局患儿入院时PCT、CRP、WBC比较36例患儿中死亡7例，因病情过重放弃治疗6例(死亡+放弃治疗13例)，存活23例。死亡+放弃组与存活组PCT、CRP均有升高，但死亡+放弃组PCT、CRP升高更加明显，差异有统计学意义(均P<0.05)；两组之间WBC比较差异无统计学意义(P=0.84)，具体数据见表1。

表1 不同结局创伤患儿入院时PCT、CRP、WBC指标比较

2.2创伤患儿入院第1天与第3天PCT、CRP、WBC指标比较36例患儿中有22例在入院第3天时复查了PCT、CRP、WBC指标，提示CRP有所上升，达(47.42±18.32) mg/L，较入院时明显增高，而PCT却明显下降至(3.41±1.56)ng/L，具体数据见表2。

表2 创伤患儿36例入院第1天与第3天PCT、CRP、WBC指标比较

2.3发生创伤后脓毒症患儿与未发生创伤脓毒症患儿入院时PCT、CRP、WBC比较36例患儿中有11例患儿发生了创伤后脓毒症，脓毒症诊断标准参照2015儿童脓毒症休克诊治专家共识，与25例未发生脓毒症的患儿比较，两组之间入院时PCT、CRP、WBC均差异无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表3。

表3 发生创伤后脓毒症患儿与未发生脓毒症患儿入院时相关指标比较

3 讨论

PCT是一种相对分子量为13 kD的多肽，系降钙素的前体，定位于第11号染色体。PCT在生理情况下由甲状腺细胞产生，半衰期为25～30 h，健康人血清中PCT含量极低，几乎不能检测到，正常水平为(0.033±0.003) μg/L。1993年首先报道在细菌感染病人中，PCT水平明显升高[1]，此后，PCT在鉴别细菌感染中得到了广泛应用，对于系统性细菌感染和脓毒症等具有较高的敏感度和特异性。2001年国际脓毒症会议已把PCT作为脓毒症诊断指标之一[2]。已有发达国家将根据PCT水平指导临床使用抗生素写进了脓毒症诊疗指南中[3-4]。除了脓毒症可导致PCT升高外，PCT在社区获得性肺炎、新生儿肺炎、儿童肾损害、中暑、烧伤、胰腺炎等全身炎症性疾病中也明显增加[5-10]，但在儿童创伤中研究较少。本研究通过分析在儿童创伤时PCT、CRP、WBC水平变化探讨其在临床应用中的意义。

本研究显示死亡病例及因病情过重而放弃治疗的患儿较存活组PCT、CRP水平更高，提示儿童创伤后PCT、CRP指标与创伤严重程度相关，即创伤后PCT、CRP水平越高，创伤程度越重。有研究显示PCT与CRP等指标联合分析能更好地预测病情转归或预后[11]。有研究[12]分析发现，血清中PCT、IL-6、CRP水平与创伤性骨折病人病情密切相关，而PCT更有助于判断病人预后，是创伤性骨折病人死亡的独立风险因素。但另有研究显示[13]PCT水平与感染病人的急性生理和慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)呈正相关，对预后的预测效果较为局限。有学者研究证实病人静脉血中PCT变化率可作为判断脓毒症病人预后的指标之一[14]。考虑到PCT水平随着病情变化而变化，究竟PCT在病情是在初始阶段、进展阶段还是病情稳定后的水平能够预测病情结局，尚需要大样本多中心的研究。

本研究回顾分析显示，22例创伤患儿在入院第3天时复查了PCT、CRP、WBC三项指标，结果发现PCT水平出现了明显的下降，而CRP平均水平较入院时有所增高，提示CRP峰值出现时间较PCT延迟，而WBC较入院时有所增加，但差异无统计学意义。CRP在血浆中浓度的峰值水平与全身性炎症严重程度的关联性不强，各种刺激都可使CRP水平显著升高，如创伤和无菌炎症。因为CRP是一种急性时相反应蛋白，由肝脏合成并分泌，多种应激状态下如手术、病毒感染、心血管系统疾病等均可引起其水平的升高，故预测感染的特异性欠佳[15]。CRP上升后降低的时间在各类疾病中也不同，正常为术后7～10 d，而其他感染会持续时间更长，需要1～2周。同样的，PCT水平在创伤后峰值出现的时间报道各有不同。本研究结果显示创伤患儿在第3天复查PCT水平已经呈下降趋势。Meisner等[16]研究显示，创伤病人血清PCT水平在受到创伤刺激后即可出现轻至中度的升高，并在伤后2～3 d达到峰值，随后很快降至正常。而Sakran等[17]研究显示，在创伤中病人PCT水平会在创伤后立即上升，一般在2 d内恢复正常，若在2 d后仍持续升高，则高度提示感染导致了脓毒血症的发生。因此对于PCT较低水平而CRP明显上升的创伤患儿，不能盲目判断合并细菌感染从而滥用抗生素，应根据患儿出现的症状和生命体征的变化，在监测CRP和PCT的基础上酌情慎用抗生素。

本回顾性分析研究显示36例患儿中有11例在创伤后发生了脓毒症，25例未发生脓毒症，脓毒症组与未发生脓毒症组入院时PCT、CRP、WBC三项指标比较，均差异无统计学意义，提示早期PCT水平对脓毒症的发生可能不具有预测价值。关于PCT在创伤后脓毒症中的预测价值，不同的研究得出的结论并不相同，Billeter等[18]发现创伤后第1～5天早期PCT水平的升高与之后脓毒症的发生密切相关，Nie等[19]认为与CRP相比，血清PCT是一个可以早期预测急性脊柱创伤病人术后感染并发症更可靠的生物标志物。而Wanner等[20]认为创伤早期PCT水平升高仅可作为多器官功能衰竭发生的一项独立预测因子，不能作为鉴别有无脓毒症的发生的指标。推测PCT能否预测感染的发生可能与创伤类型、部位以及检测时间均有关系。

综上所述，PCT水平与儿童创伤严重程度密切相关，并且在第3天出现下降趋势，此时CRP的增高并不能提示创伤患儿合并细菌感染，应动态观察PCT与CRP的变化，酌情使用抗生素。创伤早期的PCT水平不能作为创伤后脓毒症的预测因素，PCT对疾病结局的预测功能还需进一步多中心大样本的深入研究。