40例多发性肌炎/皮肌炎病人的临床特点分析

程佑，杨艳，王明华

特发性炎性肌病(IIM) 是一组以四肢近端肌肉受累为突出表现的异质性疾病，其中以多发性肌炎(PM)和皮肌炎 (DM )最为常见。PM/DM 常伴有全身性的表现，如乏力、厌食、体质量下降和发热等。具体而言，在皮肤上DM主要表现为眶周皮疹、戈登(Gottron)征、甲周病变等表现；在肌肉上对称性四肢近端肌无力是 PM/DM 的特征性表现。另外PM/DM还可累及其他脏器，如肺、心肌、消化道、肾脏等[1]。PM/DM与恶性肿瘤的发生也有一定的联系[2]。但PM/DM仍属于少见病，早期误诊率高，本文回顾性分析确诊为PM/DM的临床资料，旨在提高临床对PM/DM的正确诊断率。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2012年12月至2017年1月贵州医科大学附属医院PM/DM病人临床资料，入组标准均符合PM/DM诊断标准[3]，即 (1)四肢近端肌肉对称性无力；(2)肌肉活检符合肌炎组织病理学改变；(3)血清肌酶升高，尤以肌酸激酶(CK)和醛缩酶(FDA)升高最有意义，其次为乳酸脱氢酶(LDH)升高；(4)有特征性的肌电图改变：肌源性损害为时限短的多相运动单位和纤颤，以及异常的高频反复放电；(5)有特征性的皮损，即向阳疹(Heliotrope疹)和Gottron征。确诊 PM应符合1～4条中的任意 3条标准 ；可疑 PM符合 1～4条中的任意 2条标准。确诊 DM应符合第 5条加 1～4条中的任意 3条 ；拟诊 DM应符合第 5条及 1～4条中的任意 2条；可疑 DM应符合第 5条及 l～4条中的任意 1条。共纳入40例病人，其中女性26例，男性14例，发病年龄(59.60±13.03)岁，年龄范围为28～80岁。这些病人均以PM/DM为首发症状就诊于贵州医科大学附属医院，既往病史无特殊性。本研究经贵州医科大学附属医院医学伦理委员会批准，病人或近亲属均签署知情同意书。

1.2检测指标对40例PM/DM病人进行病例查阅，并整理临床资料，包括一般资料、临床表现、实验室检查、皮肤/肌肉病理活检、其他辅助检查等。

2 结果

2.1一般资料的比较PM/DM病人40例中女性26例，男性14例，女∶男为1.5∶1。发病年龄范围的28～80岁。以PM/DM伴发恶性肿瘤的年龄高危因素分界[4]，其中<40岁者3例(7.50%)，≥40岁者37例(92.50%)。

2.2临床表现40例PM/DM病人的临床表现如表1所示，可以看出PM/DM病人的临床表现多种多样，其中以皮疹、瘙痒、肌痛和肌无力最为常见。皮疹多以躯干四肢红斑及颈前V型斑多见。此外，还可见甲周红斑、Gottron征、雷诺现象、皮肤异色征、全身暗红斑等临床表现。

表1 PM/DM病人临床表现

注：a表示3例中2例伴有恶性肿瘤，分别为淋巴瘤和乳腺癌

2.3实验室检查40例PM/DM病人的相关实验室检查结果如表2所示。实验室检查主要以CK、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、LDH、α-羟丁酸脱氢酶(HBDH)及丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高为主。

表2 PM/DM病人实验室检查结果

注：a表示升高；b表示降低；c表示阳性；d表示隐血；IgG：免疫球蛋白G；IgA：免疫球蛋白A；IgM：免疫球蛋白M；ANA：抗核抗体；C3：补体C3；C4：补体C4；肿瘤标志物:癌胚抗原125(CA125)、甲胎蛋白(AFP)等肿瘤指标；EB病毒：人类疱疹病毒；HBV病毒：乙型肝炎病毒

2.4辅助检查40例PM/DM病人均行常规心电图检查和胸片/胸部CT检查，12例出现心电图异常，其中9例出现窦性心动过速，3例出现ST-T改变。9例窦性心动过速者中，心肌酶谱5项提示8例出现CK水平不同程度增高；1例CK-MB未见增高；1例LDH未见增高；4例AST未见增高；5例ALT未见增高。3例出现ST-T改变者均有CK水平不同程度增高，其中心肌酶谱1例病人ALT未见升高；1例CK-MB未见升高。40例PM/DM病人中，16例出现间质性肺病(ILD)；33例PM/DM病人行肌电图检查，其中28例(84.85%)均出现不同部位的肌源性损害电生理改变；18例病人行皮肤/肌肉活检，其中15例(83.33%)为阳性，结果显示皮肤/肌肉炎性改变符合“PM/DM”表现。

2.5ILD组和非ILD组病人的临床资料比较在16例合并ILD的PM/DM病人中，临床症状以发热、咳嗽、Gottron征较非ILD组多见，两组之间比较差异有统计学意义((P<0.05)；相关实验室检查中以抗Jo-1抗体阳性及ANA阳性较非ILD组多见，两组之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。具体数据见表3。

表3 ILD组和非ILD组临床资料的比较

注：—表示采用Fisher确切概率法，无检验统计量

2.6PM/DM与恶性肿瘤的关系经相关检查及病理活检或随访确诊有15例(男性7例，女性8例)病人合并恶性肿瘤，其中发生于PM/DM之前1例，之后5例，与PM/DM同时发生9例。分别为淋巴瘤5例，鼻咽癌3例，宫颈癌2例，卵巢癌2例、乳腺癌、肺癌和胸腺瘤各1例(6.67%)。在肿瘤标志物升高的9例病人中有5例合并肿瘤，其中2例卵巢癌病人均有癌胚抗原125(CA125)升高，1例还合并甲胎蛋白(AFP)升高，其余3例肿瘤标志物虽有升高，但与所患肿瘤种类无特殊关系。

3 讨论

PM/DM是一种特发性炎症性肌病，是以肌无力、肌痛为主要临床表现的自身免疫性疾病，病人病灶常累及全身骨骼肌，导致病人出现全身性炎性肌肉病变，严重影响病人生活质量及生命安全[5]。任何年龄均可发病，其中以中老年为发病年龄高峰，并且多见于女性病人。在本研究中，男女比例年龄为1∶1.5，并且≥40岁的PM/DM病人人数占总发病人数的92.50%。

PM/DM病人的临床表现多种多样，以皮疹、瘙痒、肌痛和肌无力最为常见。除了这些PM/DM出现的典型皮损外，还应该要注意一些罕见的皮损，很少一部分病人皮肤受损后会呈现出鲜红色、棕红色或火红色，这被称为恶性红斑，当PM/DM病人出现这种皮损时则应高度怀疑发生恶性肿瘤的可能[6]。尤其在女性PM/DM病人的受损皮肤上出现水疱或发生糜烂时，则应高度怀疑卵巢癌的发生可能[7]。在本研究中，PM/DM病人皮肤出现水疱症状的有3例，其中2例伴有恶性肿瘤，分别为淋巴瘤和乳腺癌，虽然未见相关文献所报道的伴发卵巢癌，但也证实了PM/DM病人皮肤伴有水疱可作为提示恶性肿瘤的一个重要标志。

血清肌酶是诊断PM/DM的重要指标之一。CK在诊断PM/DM时敏感性高，并且与PM/DM的活动性密切相关，即CK通常在病情加重时升高，病情缓解时下降，因此在临床上CK是用于PM/DM检测的最常用指标[1]。血清肌酶的升高程度一般与肌炎症状的严重程度相符，但也有个别病人的肌酶升高达正常的数倍乃至数十倍而PM/DM症状却很轻微。在本组40例PM/DM病人中出现血清肌酶升高主要以CK、CK-MB、LDH、HBDH及ALT和AST为主，但据文献[1]报道，也有少数病人活动期 CK水平可以正常，本研究中就有部分PM/DM病人的CK不升高，这可能就与少数病人正处于活动期有关。因此，在PM/DM的诊断中，不能过分地依赖CK，而应该综合各项实验室检查指标。本研究中的PM/DM病人中也出现红细胞沉降率增快，C3以及C4补体、抗Jo-1抗体、免疫球蛋白等异常情况，这些指标对于PM/DM的诊断也有一定指导意义。

PM/DM主要累及横纹肌，多为对称性，常侵犯的肌肉为颈前屈肌和肢带肌，主要表现为吞咽困难、下蹲困难及关节痛等。肌肉炎症往往和皮疹的部位无关。由我们的结果可以看出，肌电图和皮肤/肌肉活检的阳性率很高，在诊断PM/DM方面具有重要的临床意义。除此之外，还有相当一部分病人还可能出现心脏损害。心脏病变是PM/DM的死亡危险因素之一，但临床上PM/DM合并心脏病变病人明显心脏受累较为罕见，心脏症状临床表现较隐匿[8]。

关于PM/DM合并心脏病变发生，本组病人病情都比较轻微，并无严重的心脏实质性损害。其原因可能是由于目前随着人们生活水平的不断提高，对自身健康的关心程度也进一步得到了提升，在PM/DM的初期便及时就医治疗，防止了心脏的进一步损害。由于PM/DM合并心脏病变时临床表现复杂多样，起病隐匿，预后差，且临床诊疗手段存在局限性，早期诊断困难。因此，临床针对PM/DM病人应早期行心电图、心脏彩色多普勒超声等检查，尽可能早期进行诊疗。

PM/DM病人除了累及四肢近端肌肉及皮肤以外，肺部是最常受累的内脏器官之一。它的临床表现形式多种多样，而最常见的肺部表现是ILD，它可在病程中的任何阶段出现，并且ILD是除了恶性肿瘤外第二大致死因素。本组40例PM/DM病人中，合并ILD者 16例，发病率为40%，符合Chen等[9]所报道的23.1%～65.0%。病人以发热、咳嗽、Gottron征的发生率较高，因此，当病人出现上述症状时，要及时排查，积极干预，改善预后。有报道显示[10]：关节炎/痛、抗Jo-1抗体阳性和发热一直以来都被认作是PM/DM合并ILD的重要预测因素，并成为PM/DM一个独立的亚群，称作抗合成酶综合征。本组病人中，8例抗Jo-1抗体阳性，其中6例(75.0%)伴有ILD，与Connors等[11]报道一致。此外，ANA阳性在两组之间差异有统计学意义。但是关节痛在两组之间差异无统计学意义，可能是由于病例少、地域或环境问题所导致。因此，本文结果表明发热、咳嗽及Gottron征及抗Jo-l抗体阳性、ANA阳性可作为PM/DM合并ILD的主要预测因素，给临床早期诊断ILD提供重要的参考价值。

自1916年Stertz最初报道PM并发胃癌以来，关于PM/DM伴发恶性肿瘤的相关文献就屡有报道[12]。PM/DM伴发恶性肿瘤概率为10%～50%，并且肿瘤的发生与性别和年龄有着密切的联系。PM/DM合并恶性肿瘤的类型多种多样，可累及全身各个组织脏器，以鼻咽癌最为多见，尤其是在我国南方地区[13]。文献[14]中，男性以肺癌、鼻咽癌，女性以乳腺癌、卵巢癌与PM/DM高度相关。本研究出现了多种类型的恶性肿瘤，分别为淋巴瘤、鼻咽癌、卵巢癌、肺癌、乳腺癌等，以淋巴瘤(33.33%)和鼻咽癌(20.00%)发病率较高，文献[14]与之相符，男性以鼻咽癌、淋巴瘤，女性以宫颈癌、卵巢癌、乳腺癌发病率较高。

综上所述，PM/DM病人早期因临床症状多种多样、皮肤及肌肉的表现形式不典型，再加上其病情发生无特定的模式等因素常被临床医生所误诊，以致被分散至其他科室就诊，单学科的思维模式使该病的早期误诊率很高。因此，加强临床对该病非特异性皮损的认识、血清肌酶以及其他实验室结果的判读、肌电图和肌肉活检的检查部位的正确选择非常重要。而且当病人出现PM/DM且年龄较大时要积极完善相关检查(必要时可行全身PET/CT检查)，排除恶性肿瘤合并PM/DM可能。