胸部小切口Ivor-Lewis术在食管癌治疗中的应用研究

张春盛，刘继辉，孙明，余兵

我国是食管癌高发区，发病率居高不下，严重危害人们的身体健康[1]。手术是治疗胸中下段食管癌的首选方案，主要术式包括sweets、Ivor-Lewis、颈胸腹三切口等[2]。近年来随着微创技术不断进步，腔镜手术及机器人手术也得到迅速发展[3]。传统的开放手术胸部外侧切口较长，创伤较大，易引起术后相应的并发症[4]。Ivor-Lewis术式自问世以来经过了业内专家多种改良，目的均是为了取得更好的临床效果。现对46例采用改良的Ivor-Lewis术式的病人进行分析，即在胸部采用腋下小切口入路，并同传统的Ivor-Lewis术式进行比较，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选取合肥市滨湖医院胸外科2014年1月至2016年12月食管癌手术病人46例，选取23例作为观察组，采用改良Ivor-Lewis术式；对照组23例采用传统Ivor-Lewis术式。所有病人术前均行胃镜检查，确定肿瘤位于胸中、下段，病理诊断均为鳞癌，影像学检查排除远处转移。所有入组病人中男性24例，女性22例，年龄(63.1±4.1)岁，年龄范围为51～83岁。术后病理分期参考第七版国际食管癌TNM分期：Ⅰ期2例、Ⅱ期29例、Ⅲ期13例、Ⅳ期2例。术后病理提示吻合口切缘均为阴性。本研究经合肥市滨湖医院医学伦理委员会批准，病人或近亲属均签署知情同意书。

1.2手术方法两组病人全麻满意后，先取平卧位，常规消毒铺巾。取上腹部正中切口，探查腹腔后，游离胃大小弯，保留胃网膜右血管，结扎并切断胃左动脉、胃短动脉。分别清扫腹腔干及胃左、肝总、脾动脉周围淋巴结。在贲门处离断食管胃，食管远端结扎，切除贲门及胃小弯侧，使得残胃呈管状，顶端同食管系牢。在trize韧带下方30～40 cm处行空肠造瘘。彻底止血后清点器械纱布，逐层关腹。

观察组根据肿瘤位置高低，选取腋下第四或第五肋间切口约10～15 cm，逐层进胸(不切断背阔肌)。使用小儿胸撑2个，横向及纵向撑开肋间，暴露胸腔。先于腋中线第七肋间开孔置入超声刀辅助。打开纵膈胸膜，离断奇静脉，游离食管至肿瘤上方足够长度。清扫气管旁、隆突下、喉返神经、下肺韧带等处淋巴结。将管胃拉入胸腔，使用吻合器于胸内行食管—胃端侧吻合，闭合残端。放置胃管至合适位置，将胃与纵膈胸膜适当缝合固定，放置胸腔引流管后逐层关胸。

对照组胸部采用常规外侧切口约20～30 cm，切断背阔肌等肌肉，使用大型号胸撑撑开肋间。胸腔内操作同观察组。

1.3观察指标术中主要观察切口长度，术中出血量，胸部手术操作时间，淋巴结清扫数目；术后主要观察肺部并发症，吻合口瘘发生情况，肢体功能恢复时间及镇痛药物使用时间。

2 结果

2.1术中术后相关指标观察组切口长度及上肢功能恢复时间及镇痛药物使用时间同对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组胸部操作时间，术中出血量及淋巴结清扫数目相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表1。

表1 食管癌手术术中及术后相关指标比较

2.2术后并发症发生情况两组术后均无吻合口瘘发生；所有病人术后均行痰培养检查，观察组和对照组分别有6例(26.1%)和7例(30.4%)病人发生肺部感染，两组比较均差异无统计学意义(χ2=0.766，P=0.382)。

3 讨论

食管癌的治疗是多学科的综合治疗，手术仍占据主导地位[5]。合理选择手术路径，对提高肿瘤的切除率、降低术中风险、改善术后状况和增加远期生存率均有重要作用[6-7]。国内通常采用sweets术式，单个左胸切口相对两切口及三切口来说创伤小、手术时间短，但腹部术野暴露欠佳，胸部的主动脉弓给手术增添了难度及风险，胸腹二野淋巴清扫方面均有不足之处[8]。许多日本学者所推崇的颈胸腹三野手术，淋巴清扫彻底，但创伤大、术后并发症多，未得到广泛推广[9]。Ivor-Lewis术式于1946年由英国学者首次提出，采用胸、腹两切口进行手术，取得了较好的治疗效果[10]。对于胸中下段食管癌，既能够彻底切除原发肿瘤，又可以有效清扫胸腹二野淋巴结，逐渐为胸外科医生所接收。传统的Ivor-Lewis术式的胸部外侧切口能充分暴露术野，但切口长达20～30 cm，需切断背阔肌等多处肌肉，造成手术切口缝合时间长，术中出血多，术后疼痛加重且持续时间久，上肢功能恢复慢[11-12]等问题。随着技术的进步、技巧的提升、器械设备的更新、微创理念的加强，电视胸腔镜手术(VATS)及机器人手术在胸外科得到了更多应用。但对于部分局部晚期的病人并不适合，且器材费用昂贵，经济条件较差的病人难以承受。同时在许多基层医院，由于病源、手术器械及学习曲线的限制，很难较好开展腔镜或机器人手术[13]，故我们采用改良的Ivor-Lewis术式，在胸部采用腋下小切口，亦取得了较好的临床效果。

本研究显示，切口长度由20～30 cm缩短至10～15 cm，位于腋下四或五肋间，小而隐蔽，外观更加美观。同时保留了背阔肌，减小了缝合时间及出血，缩短了病人上肢功能恢复时间，亦减轻了术后疼痛。虽然同对照组比较，术后肺部感染的发生率差异无统计学意义，但实际上病人疼痛减轻后确实能更有效地咳嗽，利于排痰及肺复张。在避免肺部并发症方面与其他研究结果相似[14]。通过本研究结果可以看出，两组手术胸部操作时间、术中出血、清扫的淋巴结数目等方面比较，均差异无统计学意义，说明采用的胸部小切口能够确保手术安全性及临床疗效。根据术者习惯术中可以常规使用电刀或超声刀游离食管，但切口缩小带来的视野限制及器械干扰等问题增加了手术难度。这对术者解剖的熟悉、长手术器械的使用，相互地配合均有较高要求。同时，可以自第七肋间置入超声刀或从小切口处置入腔镜器械辅助游离，以克服切口缩小带来的困难，使得胸腔内操作更为便捷，在器械的使用上亦可作为向微创手术的过渡。虽然微创腔镜手术是外科发展的主要趋势，但一些学者认为，Ⅲ期以上的肿瘤，尤其是对于浸润周围组织的病灶，开胸手术更具优势[15]。腋下小切口相对于传统Ivor-Lewis术式的胸部切口存在同样问题，要求我们进行更多训练和术前对病人更全面的评估。

综上所述，胸部小切口Ivor-Lewis术式缩小了胸部切口，胸部操作时间并无延长，能够充分清扫淋巴结，改善病人术后情况，不增加术后并发症，是安全可行的手术方式。