小剂量瑞芬太尼预防阻塞性睡眠呼吸暂停综合征手术拔管期心血管反应40例

李德占，韩爽，张鲲，但家朋，王力甚

(湖北省荆州市中心医院麻醉科，荆州 434020)

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea hypoventilation syndrome，OSAHS)简称鼾症，是指在睡眠时反复发生完全或不完全的上气道梗阻而导致呼吸暂停和通气量不足的一种疾病。患者多为肥胖者，伴颈短、小下颌、声门难以暴露等，属于困难气道。OSAHS是常见的睡眠呼吸障碍性疾病，与心脑血管疾病患病率和病死率密切相关[1]，所以OSAHS手术对麻醉要求较高，尤其是气管插管和拔管，要有效减少心血管应激反应、维持血流动力学的平稳、术后迅速彻底清醒、防止急性呼吸道梗阻的发生。瑞芬太尼是一种新型的阿片 μ受体激动药，具有代谢快、无蓄积的优点。2017年2—8月，笔者探讨小剂量瑞芬太尼在手术结束后预防OSAHS手术拔管期心血管反应的临床效果，以提高OSAHS手术拔管期安全性。

1 资料与方法

1.1临床资料 按照2009年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会OSAHS病情程度和诊断依据，轻度：呼吸暂停-低通气指数(apnea-hypopnea index，AHI)5～15 次·min-1，最低血氧饱和度(SpO2)85%～90%；中度：AHI>15～30次·min-1，最低SpO265%～<85%；重度：AHI>30次·min-1，最低SpO2<65%。随机选择80例择期手术的OSAHS患者，本试验通过我院医学伦理委员会审查同意，所有患者均签署麻醉知情同意书。采用随机双盲法分为治疗组和对照组。治疗组40例，男22例，女18例；年龄19～62岁，体质量72～110 kg，体质量指数(BMI)≥30 kg·(m2)-1，其中轻度22例，中度14例，重度4例，根据美国麻醉医师协会(ASA)评级Ⅰ或Ⅱ级。对照组40例，男20例，女20例；年龄18～60岁，体质量70～110 kg，BMI≥30 kg·(m2)-1，其中轻度27例，中度11例，重度2例，ASAⅠ或Ⅱ级。两组术前合并高血压、糖尿病者调整血压或血糖符合手术麻醉标准。排除肝或肾功能严重损害、有药物依赖或对阿片类药物或丙泊酚过敏者、精神疾病患者。两组患者在性别、年龄、体质量等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 术前全部OSAHS患者均行睡眠呼吸监测分析，其中4例重度患者接受干预治疗，病情减轻。禁食8 h，禁饮6 h，术前30 min肌内注射东莨菪碱0.5 mg。入手术室后开放静脉通道，常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、SpO2、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、呼吸频率(RF)和脑电双频指数(bispectral index，BIS)，双侧鼻腔滴入少量滴鼻麻黄素。Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级采取清醒经鼻插管，Ⅰ或Ⅱ级采取快速诱导后经鼻明视插管。麻醉诱导药物为咪达唑仑0.1 mg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、芬太尼0.003～0.004 mg·kg-1、罗库溴铵0.6 mg·kg-1，成功后连接麻醉机间歇正压通气，设置参数潮气量8～10 mL·kg-1，呼吸频率12次·min-1，吸呼比1：2，吸入氧浓度100%，氧流量1～2 L·min-1。两组麻醉维持为吸入1%～2.5%七氟烷，微量泵持续输注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197；)0.1～1 μg·kg-1·min-1，术中呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)4.655～5.985 kPa，维持BIS值40～60。术毕时治疗组停止吸入七氟烷，瑞芬太尼调整为0.05 μg·kg-1·min-1持续输注直至拔管；对照组同时停止七氟烷和瑞芬太尼。两组术后均不使用拮抗药。两组拔管指征：定向力完全恢复、能做出指令性反应，呛咳和吞咽反射恢复，抬头>5 s、潮气量>8 mL·kg-1、最大吸气峰压<-2.451 kPa、PETCO2<5.985 kPa，并排除拔管后其他引起呼吸困难的因素。

1.3观察指标 观察并记录两组患者麻醉前(t1)、拔管时(t2)，拔管后5 min(t3)、拔管后10 min(t4)、拔管后15 min(t5)HR、SBP、DBP、SpO2的变化，术后自主呼吸恢复时间、拔管时间和返回病房时间，不良反应恶心呕吐、呛咳、呼吸道梗阻的发生情况。

2 结果

2.1生命体征比较 两组在t1时HR、SBP、DBP和SpO2相比差异无统计学意义(P>0.05)。两组SpO2在t2、t3、t4和t5时与t1相比略有下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。对照组HR、SBP、DBP在t2、t3、t4和t5时，与t1相比有明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组HR、SBP、DBP在t2、t3、t4和t5时与t1相比均有升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组比较，治疗组在t2、t3、t4和t5时HR、SBP、DBP差异有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.2麻醉情况 两组自主呼吸恢复时间、拔管时间和返回病房监护室时间比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

2.3不良反应 治疗组出现恶心呕吐1例，呛咳2例，不良反应发生率为7.5%； 对照组出现恶心呕吐3例，呛咳6例，躁动1例，呼吸道梗阻2例，不良反应发生率30.0%。治疗组低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.64，P<0.05)。

3 讨论

OSAHS是一种病因十分复杂的疾病，其特征是睡眠过程中反复出现上气道塌陷，伴随呼吸暂停和血氧饱和度降低，长期将会并发高血压和糖尿病等心脑血管和代谢性疾病，严重威胁患者的身体健康[2-6]。如果不予以重视，长期严重打鼾会导致夜间频繁觉醒、缺氧及认知功能减退[7]。OSAHS患者手术治疗效果良好，主要手术方式为悬雍垂腭咽成形术，麻醉选择气管插管全身麻醉。OSAHS患者以肥胖者居多，有张口度差、小下颌、咽喉腔狭窄和声门暴露困难，又多伴低氧血症、高血压、糖尿病和呼吸道梗阻等，所以OSAHS手术对麻醉要求很高，尤其是气管插管和拔管。OSAHS患者在拔管后可能存在的并发症包括：气道梗阻、呼吸衰竭、再次气管插管、危及生命的低氧血症、高血压、心律失常和心肌缺血等[8-9]，因此防止拔管期的急性呼吸道梗阻、减少应激反应、适度镇痛、维持血流动力学稳定是OSAHS手术拔管期主要解决的问题。

表1 两组各时间点血流动力学变化比较

Tab.1 Compatison of hemodynamic parameters between two groups of patients at different time points

表1 两组各时间点血流动力学变化比较

组别与时间HR/(次·min-1)SpO2/%对照组 t173.46±9.4596.12±0.37 t2113.84±10.8594.46±0.57 t3103.11±9.3294.54±1.05 t499.67±7.8995.32±1.21 t596.24±5.5495.02±0.78治疗组 t174.85±8.1496.57±0.43∗1 t290.13±9.84∗194.61±0.98 t385.55±7.96∗194.12±0.97 t484.42±5.45∗195.68±1.86 t581.12±4.86∗195.02±0.78组别与时间SBPDBPmmHg对照组 t1136±8.6791.42±5.46 t2166±7.86108.87±7.53 t3162±7.43107.76±9.41 t4159±7.76104.76±7.89 t5154±7.24101.23±7.86治疗组 t1138±9.0290.35±5.62 t2143±4.32∗198.72±4.23∗1 t3142±4.46∗195.65±2.79∗1 t4141±4.67∗192.63±3.76∗1 t5139±3.86∗191.95±3.64∗1

与对照组同一时间点比较，*1P<0.05

Compared with control group at the same time point，*1P<0.05

表2 两组术后麻醉恢复情况比较

Tab.2 Comparison of postoperative recovery from anesthesia between two groups of patients

表2 两组术后麻醉恢复情况比较

组别自主呼吸恢复时间拔管时间返病房监护室时间对照组9.22±2.0338.14±2.4457.03±5.56治疗组10.45±2.3839.52±2.9859.43±4.64t-2.4868-2.2661-2.0960P>0.05>0.05>0.05

麻醉药物多选择短效、代谢较快、无蓄积的药物以达到麻醉苏醒迅速彻底，各种反射尽早恢复，尽早拔管以减少刺激。瑞芬太尼是一种新型的阿片 μ受体激动剂，起效快、作用时间短，消除半衰期为3～5 min，可被体内的非特异性脂酶快速水解且不受肝肾功能影响。有研究对人体进行多次输注以及长时间输注，其药物代谢无明显变化，于人体内无蓄积[10]，较芬太尼家族其他药物起效和消除更快[11]，是一种较理想的麻醉药物。

笔者在本研究对术前4例重度患者进行治疗干预使病情缓解，结果两组手术都比较成功，两组在拔管时及拔管后各时间段心率、血压都有升高，说明拔管对两组患者的血流动力学都有影响，但治疗组比观察组血流动力学平稳，说明小剂量瑞芬太尼对维持拔管期血流动力学平稳起到一定作用，这与瑞芬太尼可抑制应激反应引起的儿茶酚胺和内分泌激素增加有一定关系，从而达到降低血压和心率的效果。使用瑞芬太尼最常见的不良反应之一就是呼吸抑制，其与使用的药物剂量有一定的关系[12]。输注速率(0.1±0.05) μg·kg-1·min-1，可维持镇痛的条件下恢复自主呼吸及反应性[13]。本治疗组拔管期瑞芬太尼输注剂量调整为0.05 μg·kg-1·min-1，观察拔管后自主呼吸恢复时间、拔管时间和清醒时间与对照组相比，差异无统计学意义，且无呼吸抑制发生，说明输注瑞芬太尼0.05 μg·kg-1·min-1在减少拔管期心血管反应是可行的。拔管期治疗组不良反应发生率明显低于对照组，因为瑞芬太尼在强效镇痛的同时有利于减少恶心呕吐、呛咳等不良反应发生，这与相关报道一致[14]。有研究报道，导致全麻恢复期患者出现躁动和术后使用相关拮抗剂有一定的关系[15-16]，故为不影响本研究结果，两组患者术后均未使用相关拮抗药。对拔管后出现呼吸道梗阻的患者给予放置口咽通气道、面罩给氧并充分吸净口咽分泌物处理，效果良好，未有再次插管或严重并发症者。

瑞芬太尼的缺点是停止输注后镇痛作用很快消失，麻醉恢复期可出现急性疼痛，引起心率增快和血压增高。OSAHS患者多合并心脑血管疾病，术后疼痛会增加心脑血管风险，且手术创面渗血容易导致误吸，所以在不影响本研究结果情况下，两组患者清醒后均给予适量地佐辛用于OSAHS患者术后镇痛，效果良好。由于OSAHS患者本身的解剖和生理特点以及个体差异，即使使用小剂量瑞芬太尼仍有呼吸抑制的可能性，所以在使用小剂量瑞芬太尼时仍要准备好急救设备，以保证拔管期安全性。

综上所述，怎样更好地保证OSAHS患者围手术期的安全一直是临床麻醉面临的问题，本研究说明小剂量瑞芬太尼可以有效减少OSAHS手术拔管期应激反应，降低不良反应发生率，可以提高术后拔管期安全性，值得在临床推广使用。