氢溴酸依他佐辛对胸腔镜手术患者苏醒期躁动的影响

甘建辉，涂青，何双亮，史金麟，于虹

(华北理工大学附属唐山市人民医院麻醉科，唐山 063000)

全麻苏醒期躁动(emergence agitation，EA)又被称为苏醒期谵妄或苏醒期兴奋，其发生因素可能与机体损伤或术后行为改变有关[1]。胸腹部手术由于手术创伤较大，患者对其耐受能力往往较差[2]，加之苏醒后手术部位疼痛，患者对手术及周围环境恐惧，故EA发生率较高。EA的发生影响术后苏醒质量，对麻醉后加强监护病房(postanesthesia care unit，PACU)监护及管理极为不利。大量研究已经证实地佐辛预防EA作用明确[3-5]，笔者未见依他佐辛对EA预防作用的报道。笔者观察依他佐辛对胸腔镜手术患者术后EA的影响，为全麻后预防EA提供一定临床参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取我院择期全麻下行胸腔镜肺叶切除术患者120例。纳入标准：沟通表达能力正常；重要脏器功能良好，无严重系统疾病者。排除标准：严重器官系统疾病者；对本研究中所用药物及其相关成分过敏者；表达沟通能力受限；同时参与其他临床实验者。本研究经本院医学伦理委员会批准同意，已与患者及其家属签署知情同意书。共纳入患者120例，男66例，女54例，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级。按随机数字表法平均分为氢溴酸依他佐辛注射液组(E组)、地佐辛注射液组(D组)和氯化钠注射液组(NS组)。3组患者年龄、性别、身高、体质量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2麻醉方法 所有患者术前常规禁食禁饮4～8 h。手术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg。入手术室后常规开放外周静脉，给予心电、血氧饱和度(SpO2)及有创动脉血压监测。麻醉诱导采用芬太尼3～4 μg·kg-1，依托咪酯0.2～0.3 mg·kg-1及顺式阿曲库铵0.15 mg·kg-1，经外周静脉诱导后置入双腔气管插管。连呼吸机行机械通气，VT设置在8～10 mL·kg-1，呼吸率为12次·min-1，吸呼比为1：1.5，呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)控制在4.655～455.985 kPa。术中持续泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼8～10 μg·kg-1·h-1，间断追加肌松药，术中维持脑电双频指数(bispectral index，BIS)值在40～60。手术结束前15 min，E组予氢溴酸依他佐辛注射液(深圳万乐药业有限公司，批准文号：国药准字H20065171，规格：1 mL：15 mg)0.3 mg·kg-1，稀释至10 mL，缓慢静推；D组予地佐辛注射液(扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20080329，规格：1 mL：5 mg)0.1 mg·kg-1，稀释至10 mL，缓慢静注；NS组静注等容量0.9%氯化钠注射液(华仁药业股份有限公司，批准文号：国药准字 H20023145，规格：500 mL：4.5 g]10 mL。术毕停药，待患者自主呼吸恢复，潮气量(VT)>8 mL·kg-1，呼吸率>16次·min-1，SpO2维持>95%，咳嗽及吞咽反射恢复良好后，拔除气管导管，送至PACU继续观察。

1.3观察指标 记录所有患者手术时间，苏醒时间，拔管时间及PACU滞留时间。分别在苏醒即刻(t0)、苏醒后10 min(t1)、20 min(t2)、30 min(t3)对患者进行Riker镇静躁动评分，1分：不能唤醒，对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令；2分：对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动；3分：嗜睡，言语刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡；4分：安静，容易唤醒服从指令；5分：焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静；6分：需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管导管；7分：拉拽气管导管，试图拔除各种导管翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎。并记录所有患者t0～t3时平均动脉压(MAP)及心率(HR)，记录躁动发生率。

2 结果

2.1术中相关参数比较 3组患者手术时间，苏醒时间，拔管时间及PACU滞留时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2Riker-镇静躁动评分比较 与NS组比较，E组与D组患者在苏醒期t0～t3时Riker-镇静躁动评分较低，躁动发生率也较低，差异有统计学意义(P<0.05)。与D组比较，E组患者在t1、t2时Riker镇静躁动评分更低，差异有统计学意义(P<0.05)；但两者躁动发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3MAP及HR比较 与NS组比较，E组与D组患者MAP在t0～t3时均较低，E组HR在t1～t3更低，而D组HR在t2、t3较低，差异有统计学意义(P<0.05)；与D组比较，E组患者MAP在t1、t2较低，而HR在t2较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

胸科手术创伤较大，全麻苏醒期患者生命体征及血流动力学易波动，术后容易出现苏醒延迟、躁动、谵妄等并发症，增加术后监护风险[2]。全麻醒期患者大脑皮质及网状上行激动系统并未完全恢复，导致认知及行为受到相应影响，加之术后疼痛，EA比较容易发生[6]。EA具有自限性，通常发生在转入PACU后30 min内，但却可持续至术后2 d。全麻后EA的发生可致机体损伤，静脉导管、敷料、引流管及监护等设备脱落，显著增加监护难度[7]，苏醒期躁动可降低苏醒质量，延长PACU滞留时间，增加术后不良事件的发生，甚至威胁患者生命安全。因此，采取合适的预防措施十分必要。

表1 3组患者一般临床资料比较

Tab.1 Comparison of baseline data among three groups of patients

表1 3组患者一般临床资料比较

组别例数年龄/岁性别男女身高/cm体质量/kgNS组4057.43±10.792020167.25±8.4668.73±9.65D组4054.14±11.342416165.27±9.2968.42±9.92E组4055.32±10.212218165.14±8.8769.45±9.43

表2 3组患者手术时间、苏醒时间、拔管时间及PACU滞留时间比较

Tab.2 Comparison of operation time， awakening time， extubation time and PACU staying time among three groups of patients

表2 3组患者手术时间、苏醒时间、拔管时间及PACU滞留时间比较

组别手术时间苏醒时间 NS组144.53±27.5112.65±4.44 D组142.88±28.4710.17±4.37 E组144.64±26.3211.62±3.28 组别拔管时间PACU滞留时间 NS组16.64±2.6434.82±5.17 D组15.83±3.2132.16±5.42 E组15.77±2.5433.72±4.86

表3 3组患者Riker镇静躁动评分比较 分，

与NS组比较，*1P<0.05；与D组比较，*2P<0.05

Compared with group NS，*1P<0.05； Compared with group D，*2P<0.05

地佐辛为临床应用非常广泛的新型镇痛药物，其镇痛效果好，相关不良反应发生率低[8]。与κ受体结合产生镇痛作用，部分激动μ受体[9]，产生呼吸抑制，心率减慢，肠蠕动抑制及介导成瘾等不良反应。疼痛为EA发生的主要原因[10]。围手术期疼痛为临床常见问题，镇痛药物及镇痛方式的选择非常重要[11]。研究表明，手术结束前给予地佐辛0.1 mg·kg-1能够有效预防全麻EA的发生[12-13]，故本研究中将D组地佐辛剂量设定为0.1 mg·kg-1。依他佐辛为中枢性镇痛药，可激动κ受体，阻断δ受体，无μ受体激动作用[14]，有利于降低围术期麻醉相关不良反应。与地佐辛具有明确EA预防作用不同，依他佐辛对EA预防作用笔者未见报道。

表4 3组患者苏醒期MAP及HR比较

Tab.4 Comparison of MAP and HR among three groups of patients at recovery period

表4 3组患者苏醒期MAP及HR比较

组别与时间MAP/mmHgHR/(次·min-1)NS组 t0100.62±12.4675.25±9.27 t1114.72±13.3788.74±8.21 t2112.64±10.6287.23±8.52 t3105.15±11.4882.72±8.55D组 t089.73±16.21∗174.66±8.26 t1101.39±14.28∗180.23±8.64 t2102.76±12.08∗178.48±8.72∗1 t394.36±12.22∗177.47±9.21∗1E组 t087.64±14.62∗172.34±8.65 t192.26±13.24∗1∗277.42±9.43∗1 t294.65±11.52∗1∗276.36±9.16∗1∗2 t389.29±11.24∗175.33±8.74∗1

与NS组比较，*1P<0.05；与D组比较，*2P<0.05

Compared with group NS，*1P<0.05； Compared with group D，*2P<0.05

本研究中，3组患者手术时间，苏醒时间及PACU滞留时间差异均无统计学意义，提示地佐辛及依他佐辛无延长苏醒时间及PACU滞留时间作用。与NS组比较，E组与D组患者苏醒期t0～t3时Riker镇静躁动评分较低，且与D组比较，E组患者在t1、t2时躁动评分要低，提示依他佐辛能够有效预防苏醒期躁动的发生。此外，E组患者MAP在t1、t2时刻较D组低，而HR在t2较也更低，提示依他佐辛有利于苏醒期患者血流动力学稳定。

综上所述，手术结束前15 min给予氢溴酸依他佐辛0.3 mg·kg-1能够有效预防胸腔镜手术患者全麻后EA的发生，同时不延长苏醒时间、拔管时间及PACU滞留时间。