血常规指标判断类风湿关节炎活动性意义的研究进展

孙莉,王晓非

(中国医科大学附属盛京医院,沈阳110004)

类风湿关节炎(RA)是常见的自身免疫性疾病，特点是以关节滑膜为代表的不同器官的慢性、渐进性炎症，导致关节损伤和生活质量下降，甚至影响寿命[1]。炎症反应是RA致残和死亡最主要的机制，因此应用可靠的指标评价RA炎症程度对预测长期预后十分重要。血常规是临床最为基本的且不可或缺的血液检查，报告单包括白细胞计数及分类、红细胞计数、血小板计数、细胞体积等，并可衍生出其他相关指标。血常规改变可以协助临床医师筛查血液系统疾病，初步判断疾病严重程度，如感染、贫血等。RA可引起循环血中细胞数量和成分改变，血液系统改变是RA重要的关节外表现之一，因此血常规结果与RA关系密切。本研究将血常规指标判断RA活动性意义的研究进展综述如下。

1 白细胞参数

RA发病机制不明确，但目前研究已发现中性粒细胞、淋巴细胞均通过不同途径参与RA的发生发展。中性粒细胞、淋巴细胞作为免疫细胞，可释放多种炎性细胞因子，在炎症反应中发挥重要作用；反之，炎症细胞因子可激活炎性免疫细胞[2]。在RA病理过程中所涉及的所有细胞中，中性粒细胞的细胞毒性潜力最强。原因在于它能够释放降解酶、活性氧，以及近年研究新发现的中性粒细胞胞外诱捕网;其在杀灭胞外微生物的同时提供自身抗原，与自身抗体的产生有关[3]。RA患者常表现为中性粒细胞异常升高，但中性粒细胞减少亦不少见。

T淋巴细胞亚群是RA发病机制中的重要细胞组分，迄今为止研究认为Th17与Treg细胞比例失衡为RA发病机制的关键。B淋巴细胞可通过抗体依赖及非抗体依赖途径参与RA发病、发展过程。但是，外周血中性粒细胞及淋巴细胞计数与RA活动性的关系，研究结果不一。因感染、改善病情抗风湿药物、免疫抑制剂、激素等多种因素均能影响白细胞指标，其敏感度及特异性均不佳。临床工作中最常用的炎症指标是红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)[4]，二者是计算RA活动性指标DAS28评分的基础。然而，这二者均有局限性，如仅能反应短期炎症反应、易受其他合并炎症的干扰[5]。

中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)可综合分析中性粒细胞、淋巴细胞，是更为全面、准确及灵敏的炎症标志物。众多研究表明，NLR是炎症的高度敏感指标[6，7]。Uslu等[8]通过对104例RA患者(RA组)和51例匹配的健康对照组进行比较，并根据DAS28评分将RA分为活动组和缓解组;结果显示RA组和对照组比较、RA活动组和缓解组比较，NLR、PLR均有明显差异。进一步研究发现，NLR和血小板/淋巴细胞比值(PLR)均和DAS28评分有显著相关性。NLR作为新型的炎症标志物，简单易得，可协助评价RA患者疾病活动度。

2 红细胞参数

2.1 血红蛋白(Hb) 贫血作为RA常见的关节外表现，发病率30%～70%。贫血类型多种多样，最常见的为慢性病贫血，程度多为轻中度贫血。贫血发生机制尚不完全明确，目前认为多种因素、多途径引起贫血，主要与RA活动期释放的肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、干扰素γ(IFN-γ)、IL-1等细胞因子抑制骨髓造血、缩短红细胞寿命、干扰铁代谢有关，非甾体抗炎药、激素、改善病情慢作用药的应用也是贫血发生的部分原因。贫血会加重RA的关节破坏程度及周身症状[9]。研究表明，使用生物制剂治疗RA可改善贫血[10，11]，支持细胞因子参与贫血机制的学说。与其他生物制剂相比，托珠单抗治疗后Hb水平升高更为显著，这间接提示了IL-6在RA贫血发生机制中的中心地位[10]。Moller等[12]研究发现，Hb浓度与DAS28评分、骨侵蚀评分呈负相关，同时与使用非选择性非甾体抗炎药有关，且与是否使用PPI质子泵抑制剂。邓丽等[13]研究同样提示，Hb水平与DAS28评分、ESR、骨侵蚀评分等指标均呈负相关，即Hb水平与RA疾病活动度呈负相关。

2.2 红细胞体积分布宽度(RDW) 炎症反应可造成红细胞体积异质性增加，导致RDW水平升高。国内外研究表明，RDW在心血管疾病、肝病、肿瘤、糖尿病等多系统疾病中不同程度升高，且与疾病严重程度相关[14～17]。Tecer等[18]提出RDW和血小板平均体积(MPV)与ESR和CRP相似，也能反映炎症，且数据证实RDW与疼痛和DAS28评分相关。He等[19]发现，RA组RDW水平与骨关节炎(OA)组及健康对照组相比显著升高,且与CRP、ESR等炎性指标呈正相关，提示RDW可能是RA潜在的辅助炎性标志。但是，朱波等[20]对82例RA患者及89例健康对照进行数据分析，发现RA患者与健康对照相比RDW水平升高，但RA活动期与缓解期相比差异无统计学意义。

3 血小板参数

3.1 血小板计数(PLT) 尽管RA具体机制不明，但目前研究中免疫功能紊乱占主导地位，T辅助细胞比例失衡、自身抗体产生、大量细胞因子释放参与RA的慢性炎症过程。PLT作为血液细胞成分之一，不仅能调节出凝血过程，其独特的免疫功能也受到越来越多的关注。Ayvaz等[21]发现，活动期RA患者血清和滑膜病灶中均存在PLT与PLT特异性蛋白，提示PLT在RA发生发展过程中发挥作用。临床研究还发现，RA患者活动期PLT明显升高，而病情缓解后PLT下降，亦提示PLT参与RA炎症过程[22]。国内近期研究表明，PLT活化后通过释放血小板分化抗原40配体(CD40L)、血小板补体调节蛋白CD59、血小板源性生长因子(PDGF)、血小板α颗粒膜糖蛋白-140(GMP-140)、血小板活化因子(PAF)等多种因子参与RA滑膜增生、炎症、血管翳形成、关节软骨及骨的破坏甚至肺纤维化过程[23]。

3.2 平均血小板体积(MPV) MPV是反映PLT大小最常用的指标。与PLT相比，MPV能更好地反映血小板功能。与RDW相似，血小板体积分布宽度(PDW)反映血小板体积差异程度的参数，MPV、PDW是最常用的血小板体积指数，是血小板活化指标。近几年，关于MPV与RA活动度关系的研究较多，虽然结论存在争议，MPV与RA活动度正相关依然是主流。Yazici等[24]报道，MPV与RA患者炎症指标CRP、ESR和疾病活动度呈正相关。抗TNF-α生物制剂和常规治疗后，RA患者炎症指标和MPV均下降，提示MPV可作为疾病活动度及治疗效果的预测指标。但Moghimi等[25]研究发现，在4个月的治疗期内，RA患者的症状及疾病活动度明显改善，但MPV无显著改变，似乎MPV不足以预测RA疾病活动度；但同时也提出，研究结果差异可能与血常规实验室标准、标本存放时间及条件不同等有关，需要进行统一标准的大样本研究进一步证实。

3.3 PLR PLR与NLR相似，均为综合性指标，多并列研究。Uslu等[8]研究证实，RA患者的PLR和NLR均与DAS28评分显著相关。Fu等[26]亦发现，除NLR外，PLR与DAS28和CRP相关，提示PLR也可作为RA病情活动度的辅助评估指标。

RA作为最为常见的风湿性疾病，病程长，至今尚无根治方法，需长期应用药物控制病情，漫长的复查及治疗过程给患者带来巨大的心理及经济负担；尤其在偏远地区，经济发展落后，地方医院医备疗设有限，病情随访难度更大。因此，采用简单经济的指标评价病情十分有助于减轻医疗负担、提高患者依从性。血常规作为门诊及住院患者的常规检查，不仅能了解患者血液系统的一般情况，还可以提供许多与RA疾病本身相关的信息，协助判断疾病活动度及治疗效果。一张简单的血常规化验单，通过血小板、Hb及衍生的NLR、PLR等指标对患者病情进行基本评估，一方面节约医疗资源，另一方面减轻患者经济负担，同时还能体现医师专业水平。但是，因为临床上采血时间、血样送检时间、患者生理状态等多种因素可影响血常规检测结果，因此需标准化血样送检及化验过程，减少误差，提高结果准确性及可比性。