肱骨外科颈骨折中西医治疗进展

朱怀宇，陈 莉，程 轴，王星全，邵 勇

（1.重庆正刚中医骨科医院，重庆 400020；2.重庆市江北区中医院，重庆 400020）

肱骨外科颈骨折（humerus surgical neck fractures，HSNF）是骨伤科常见骨折。西医手术结合中药治疗HSNF，疗效较好。肱骨外科颈位于解剖颈下2～3cm，胸大肌止点以上，此处由松质骨向密质骨过渡且稍细，是解剖上的薄弱环节［1］，故易发生骨折，以中老年患者，特别是女性中老年患者居多。现将中西医治疗HSNF的进展综述如下。

1 临床研究

HSNF断端愈合能力主要取决于骨折断端周围的血液供应，骨折的功能恢复指标主要是关节的疼痛与否以及关节的活动度［2］。肩关节有一定的僵硬或骨折畸形愈合，由于代偿的功能，一般不会造成明显的关节功能障碍，所以对HSNF的治疗原则上注重功能恢复，而无须过分追求解剖复位。采用手法整复小夹板外固定的治疗方法，主要是通过手法进行闭合复位，重建骨骼的对位及对线，再通过小夹板固定维持骨折端的复位，减少断端的相对活动，直到骨痂形成达到间接愈合，虽然骨折复位难以达到解剖对位，但对骨折周围软组织及骨折局部的血液供应破坏少，所以骨折愈合时间较快，同样能进行较早期的关节活动练习，促进关节功能恢复［3］。

手术方法直视下复位加接骨板内固定技术难免需要充分暴露手术视野，必将再次损伤骨折局部的肌肉、神经及血管，使肌肉不能发挥收缩功能起到原有的生物内固定作用；血管不能正常输送营养物质反而加重局部修复负担及局部血肿，延长血肿肌化时间，从而延迟骨折临床愈合时间及早期功能锻炼的时间［4-6］。特别是接骨板的位置放置不当时，易压迫旋肱前动脉的升支及肱二头肌长头肌腱，引起肱骨头后期坏死、阻碍肩关节功能活动。

2 中医治疗

我国早在元代对HSNF的分类和治疗就有一定的认识，如李仲南著《永类钤方·二十二卷》就已将此骨折分向前、向后、向内成角三种类型，并介绍采用布袋悬腕于胸前或背后以矫正骨折的向前或向后成角的固定方法，以及采用内收患肢以矫正骨向内成角的整复方法。明代《普济方·折伤门》及《证治准绳·疡医》均有类似的记载。在病因病机上也认为是由跌闪倒地时受伤而致，与受伤时的上臂方式（外展或内收）有关系，位置不同，发生的骨折类型亦不同。

中医诊疗规范。①外展型骨折：断端外侧嵌插内侧分离，向前内侧突起成角畸形，或远端完全向内侧移位，可有骨擦音，肩关节功能受限。②内收型骨折：断端外侧分离内侧嵌插，向外侧突起成角，肩关节功能受限。③骨折合并关节脱位：方肩畸形，肩峰下空虚，喙突下或腋窝部常可触及脱位的肱骨头。

证候分型：①血瘀气滞证：损伤早期，由于经脉受伤，气血受损，气血瘀滞，局部出现肿胀疼痛，胃纳不佳，舌质淡红苔薄白，脉弦紧。②营血不调证：损伤中期，经初期治疗局部瘀血、肿胀基本消退，疼痛基本消失，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍受限，舌质暗红苔薄白，脉弦缓。③肝肾不足证：损伤后期，骨折基本愈合，功能初步恢复，但筋骨尚未坚实强壮，气血不足，舌淡苔白，脉虚细。

中医治疗方法。①手法整复与夹板外固定。②中药治疗：中药外治、内服，根据骨折三期辨证施治。③外治疗法：可辅以局部中药熏蒸仪、艾灸等治疗，促进深部淤血吸收，使局部肿胀早日消退，为日后关节功能恢复创造条件，并大大减少日后关节的残留隐痛。④康复治疗：功能锻炼是HSNF后取得良好效果的重要环节。具体方法应根据骨折的类型、稳定性，固定的牢固程度来决定。目前常用的功能锻炼分3个阶段，即被动功能锻炼、主动功能锻炼及加强活动范围和力量锻炼。中医传统治疗HSNF方法多样，优势明显，并且简单易行，疗效确切。许争光等［7］用折顶复位加小夹板外固定方法治疗HSNF，同时口服中药，优良率达到92.9%，均于复位后6～8周达到临床愈合。黄秀珍等［8］用硬纸夹板固定治疗HSNF，优良率100%。患者外展或内收型骨折的移位均有不同程度的改善，部分患者X线复查结果令人满意，这可能是固定后肩部外侧的硬纸夹板与内侧的蘑菇型夹板产生均匀的挤压作用，加强了骨折断端的对向挤压力，从而使骨折断端逐渐复位到理想状态。邱荣标等［9］用手法复位小夹板外固定治疗HSNF，优良率93.3%。即使偶有骨折没有获得良好位置，由于肩关节周围肌肉比较发达，关节囊和韧带比较松弛，活动度或代偿功能大，只要通过早期功能锻炼也能获得满意的功能。因而，HSNF的复位要求较其他近关节骨折低，不强求解剖复位，治疗时避免多次手法再次损伤周围软组织，强调早期功能锻炼，就能确保肩关节活动功能得到较好恢复。王后前等［10］在手法复位小夹板外固定基础上用上肢外展支架进行固定治疗内收型HSNF，优良率100%，认为满意的对位固然是治疗成功的保证，但固定的稳固程度又直接影响到治疗效果，如果将复位后内收型HSNF用外展支架固定，利用伤肢重力及骨干杠杆作用，骨折稳固程度将大大增加，可有效地解决骨折再移位，治疗成功率也大大增加。赵万军等［11］用皮牵引、甩肩加杉树皮夹板固定治疗HSNF，优良率100%，认为HSNF（不稳定型）手法复位比较困难，复位后难以固定。运用皮牵引、甩肩加杉树皮夹板外固定法较好的解决了这一难题。皮牵引可控制肌肉萎缩，避免重叠移位；甩肩法则可通过患肢自身的重力加上牵引的重量达到逐步复位的目的，且痛苦少；杉树皮夹板既有韧性、可塑性，且轻便透气，又有一定的硬度，能有效的对骨折断端起到制约作用。手法复位小夹板外固定治疗HSNF疗效可靠，但对于不稳定骨折类型也存在固定不牢的弊端，但通过外展架、皮牵引甩肩治疗，通常也能获得满意疗效。

3 西医治疗

手术治疗的方法主要有闭合穿针内固定、闭合带锁髓内针加空心钉内固定、切开复位钢板内固定、改良Endr针张力带内固定等。

髓内钉固定治疗。髓内钉固定治疗HSNF造成的创伤较小，能够保留骨折断端血供。可获得较高优良率。严重移位骨折，选择带锁髓内钉的方法治疗，尤其合并出现肱骨干骨折选择此种方法治疗有显著效果［12］。对于改良带锁髓内钉，于近端主要利用螺旋刃锁钉有效完成角稳定，同普通带锁髓内钉进行比较，可增加骨内固定物解除效果，减少骨小梁劳损。用髓内钉固定方法治疗肱骨近端骨折，主要包括两种分别为单针固定的方法以及多针固定的方法。前者主要包括Sirus钉以及Polarus钉，后者主要包括J型钉以及U形钉等。选择Polarus钉对HSNF进行固定有显著效果［13］。于志勇等［14］分别在26例老年肱骨外科颈骨折患者中应用锁定钢板内固定手术与交锁髓内钉内固定手术治疗，结果交锁髓内钉内固定手术治疗6个月后恢复优良率88.46%，高于锁定钢板内固定手术治疗的84.62%、且手术出血量及骨折愈合时间明显降低。说明在排除其他影响因素的同时，可根据患者情况优先选择交锁髓内钉内固定手术治疗。

钢板固定治疗。肱骨近端锁定钢板（LPHP）治疗缺点为存在广泛的手术暴露，会导致骨折周围软组织损伤，进而破坏血运，导致骨折无法愈合，增加肱骨头缺血坏死。优点是骨折固定稳定性较好，钢板为根据患者肱骨近端解剖形状加以设计的角稳定性钢板，可以肱骨近端牢固固定，骨质疏松性骨折可以获得显著效果。此外，对于钢板四周缝合孔，即使骨折较为复杂，可以穿过缝合线以及环扎钢丝，有效吸收旋转肩袖张力，确保初始高稳定性进行，促进患者早期活动［15-18］。LPHP固定治疗，对肱骨外科颈的抗剪切稳定性较高，优于叶型钢板以及普通钢板。缺点需要过多剥离软组织，易致肱骨头缺血性坏死。

闭合复位经皮穿针固定术治疗。此种方法治疗可以防止过多对软组织造成剥离，促进骨折的愈合，降低肱骨头缺血坏死概率，配合早期肩关节功能锻炼可以获得显著效果［19-20］。选择中空加压螺纹钉治疗可以获得理想效果，不但可以将骨折断面进行有效固定，加强骨折稳定性，并且骨折断面有一定的压应力，对骨折断紧密接触有促进作用，可缩短骨折愈合时间，降低并发症概率。同时选择骨片钉治疗，在骨端加压以及固定强度均可以获得显著效果。与钢板内固定的方法进行比较，无需将组织切开，造成的创伤较小，为微创手术方法［21-22］。但是，手术中对皮肤状况及骨质要求较高，对于年龄过高、皮肤松弛、伴有严重骨质疏松者应慎用。张伟等［23］用经皮螺纹克氏针内固定术治疗老年肱骨外科颈骨折56例，术后平均随访13个月后发现，肩关节功能恢复优良率96.4%，且术后并发症较少。

人工肩关节置换术治疗。人工关节置换术主要适用合并骨质疏松症的粉碎性骨折、关节面累计损伤超过2/5的压缩性骨折及不可重建的肱骨劈裂患者。关节稳定性差、骨质损伤严重者如用其他复位治疗难以达到良好的复位及愈合效果，可使关节严重畸形、坏死等发生，导致肩功能障碍［24-25］。人工肩关节置换术主要包括两种，分别为半肩关节置换术及全肩关节置换术。HSNF主要选择全肩关节置换术以及选择半肩关节置换术治疗［26］。为了避免出现结节移位以及出现骨折愈合不佳的情况，在实施人工假体置换手术时结节部需要进行修复。当骨折未愈合或未成功应实施切开复位，内固定失败后选择肱骨头置换术的方法补救，可以获得显著效果。人工肱骨头置换术治疗可缓解疼痛症状，但是完成后手术后对肩关节活动有限制［27］。

4 中西医结合治疗

吴向前等［28］用手术切开锁定钢板内固定并加中药内服外用治疗老年肱骨近端三、四部分骨折，优良率86.1%。认为术后内服外敷中药可以加速血肿消退，增进骨折端愈合，促进骨痂形成。梁毅等［29］用锁定接骨钢板加中药内服及早期功能锻炼治疗老年HSNF，优良率81.25%。中西医结合治疗HSNF能避免早期传统夹板固定不牢，利于早期功能锻练。同时手术后用中药口服及外用，能促进骨折愈合、功能恢复。

5 小 结

HSNF治疗方案应根据患者年龄、体质、全身状况、骨折程度等选择。中医手法复位及夹板外固定配合中药内服外用及早期针对性功能锻炼，疗效确切，经济适用。锁定钢板内固定、髓内钉内固定较其它内固定钢板治疗创伤小，对不稳定骨折固定可靠。肩关节置换手术后功能活动常不理想，因此应严格把握手术适应征。传统中医骨伤治疗方法与现代骨科技术相结合应是临床的最佳治疗方案，及早规范的康复锻炼是肩关节功能活动恢复的保障，可提高近期和远期治疗效果。中医手法复位的精准性、外固定夹板的舒适性、手术对血供的破坏性还需进一步研究。