单兆伟应用启膈散经验

时 乐，吴祝平，孙玲玲，单兆伟（指导）

（1.江苏省仪征市中医院，江苏 仪征 211400；2.江苏省中医院，江苏 南京 210029）

单兆伟教授为首批全国名中医，第四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，现将单教授应用启膈散的经验介绍如下。

启膈散出自清代程钟龄《医学心悟•噎》，组成为沙参、丹参、茯苓、川贝母、郁金、砂仁壳、荷叶蒂、杵头糠。主要用于治疗由于抑郁日久，气结津枯而致咽下梗塞，食入即吐或朝食暮吐，胃脘胀痛，舌绛少津，大便干结者。程氏曰：“噎膈，燥症也，宜润……凡噎膈症，不出胃脘干槁四字。槁在上脘者，水饮可行，食物难入。槁在下脘者，食虽可入，久而复出……是以大、小半夏汤，在噎膈门为禁剂。”本方用沙参清胃润燥而不腻，川贝母解郁化痰而不燥，茯苓健脾和中以杜生痰之源，郁金开郁散结、清气化痰，丹参养血活血，砂仁壳功同砂仁而更为平和、善行气调中、和胃醒脾，杵头糠化浊和胃降逆，荷叶蒂宣通胃气，健脾清热，化湿和胃。全方气血同调、润燥相宜，具润燥解郁、化痰降逆之功。《医学心悟》云：“虚者，加人参；若兼虫积，加胡连、芜荑，甚则用河间雄黄散吐之；若兼血积，加桃仁、红花，或另以生韭汁饮之；若兼痰积，加广橘红；若兼食积加莱菔子、麦芽、山楂。”全方虽为噎膈所设，而噎膈之症现今大多为食管癌、贲门癌、胃癌等，古时列入“风痨臌膈”之四大难治之症，正如陈修园《医学从众录》所云：“膈者，阻隔不通，不能纳谷之谓也，又谓之隔食，病在胸膈之间也，上焦出胃上口主纳，中热并胃中主腐化，下焦别回肠主济泌。此症三焦失职，百无一生。”本方药味精简，配伍严谨，临床凡辨证属津亏气郁痰阻之上焦病证者均可应用，不必囿于“启膈”二字。常用于治疗慢性咽炎（梅核气）、反流性食管炎、贲门失弛缓症、膈肌痉挛等良性、功能性疾患，收效甚佳。

1 慢性咽炎

蔡某，女，52岁。症见咽中不适，如有物阻，咯之不出，咽之不下，饮食无碍，口咽干燥，心烦易怒，动辄汗出，夜寐不安，大便偏干，舌苔少，脉细数，经尽之年，形体偏瘦，病起于3年前，缘于工作不顺，情绪不佳所致。前医每予疏肝、理气、化痰之半夏厚朴汤、柴胡疏肝散、逍遥丸等方治疗，效不佳，情绪低落，纳谷不香，体重日见下降，又恐患癌。诊见愁眉苦脸，郁郁寡欢，先嘱予食道钡透检查，后经电子胃镜检查，结果均未见异常。遂循循善诱，耐心解释，使患者解除疑虑，树立信心，经说明劝导，心情转佳。详细分析病情，患者年过七七，肝肾已亏，经云“年四十而阴气自半”，复加情绪不畅，肝气失于疏泄，津液凝而成痰，久则化火伤阴，终成气郁痰结津亏之候。启膈散原方滋养之力尚嫌不足，故增损出入。北沙参15g，麦冬10g，枸杞子15g，当归10g，丹参15g，郁金10g，桔梗5g，瓜蒌皮15g，茯苓12g，茯神12g，川贝末3g（冲服），姜半夏6g，甘草5g，荷叶蒂2枚，杵头糠15g。服药1周，病去其半，心情转畅，信心大增。再以原方调治半月而痊。后嘱每日用麦冬、石斛、枸杞子、木蝴蝶泡茶饮，巩固疗效，随访半年未作。

按：患者情绪怫郁日久，适值更年之期，冲任之脉亏虚，阴虚体质，故治疗当濡润养阴，解郁化痰。加枸杞子滋养肝肾、以治其本，当归养血柔肝、辛润而通，麦冬、半夏润燥相宜、降气化痰，桔梗、甘草利咽，瓜蒌皮轻清以化胸膈之痰，茯神宁心安神，去砂仁壳之辛温。

2 贲门失弛缓症

张某，男，47岁。诉反复发作性进食困难，胸骨后疼痛年余。起初咽下困难间隙出现，时轻时重，未予重视，其后进食过快或刺激性食物后或情绪不畅时易发，伴有胸骨后疼痛，甚则恶心呕吐，半年后到江苏省人民医院诊为贲门失弛缓症。予硝酸甘油、心痛定、654-2等治疗，病情仍反复发作，思想包袱很重。形体消瘦，叹息不止，吞咽困难，进食迟缓，胸脘不适，痞闷隐痛，时轻时重，口干而苦，舌苔薄黄而少，脉细弦。胃之阴津耗损气机升降失常，气郁、痰结、血瘀阻于食管胃口。用启膈散化裁。沙参15g，麦冬15g，石斛15g，白芍15g，丹参15g，郁金10g，姜半夏6g，茯苓15g，荷叶蒂2枚，杵头糠15g，钩藤15g，僵蚕10g，黄芩10g，炙甘草6g。嘱怡情悦志，忌生冷、辛辣、烟酒等。服药5剂后吞咽困难明显减轻，呕吐次数亦少。上方白芍、钩藤增至30g，继续治疗2个月痊愈。

按：食管贲门失弛缓症乃因食管贲门括约肌不能正常松弛所致，属中医“痉”、“风”范畴。治当在养阴理气、化痰散结、调理升降的基础上再加用白芍、甘草酸甘化阴、缓解痉挛，钩藤、僵蚕熄风镇痉化痰，姜半夏降逆止呕化痰，黄芩以清肝火。

3 手术后膈肌痉挛

夏某，男，46岁。因十二指肠球部溃疡反复出血行胃次全切除术，术后1个月出现呃逆，喉间呃声连连，饮水亦作，口干舌燥，夜不能寐，大便干结，舌苔花剥，舌质偏红，脉细偏数。治以养阴生津，和胃止呃。用启膈散化裁。药用沙参15g，麦冬15g，郁金10g，丹参15g，大贝母10g，荷叶15g，枳壳10g，紫苏叶6g，黄连2g，刀豆壳30g，姜竹茹12g，姜半夏6g。服药6剂，呃逆即止。又以原方调治1周，未复发。

按：手术后膈肌痉挛属中医“呃逆”范畴。膈居肺胃之间，膈间气机不畅，胃气上逆，上冲咽喉而成呃逆。胃手术后内脏受损、出血等因素致津液亏耗，气滞血瘀，运化输布失常，痰气交阻，乘袭肺胃，膈间气机不利，胃失和降，上逆动膈，始成呃逆。病机为津液亏耗，胃气上逆。启膈散方中沙参、麦冬、贝母增液生津润燥化痰，丹参、郁金行瘀散结、利气开郁，荷叶、刀豆壳升降气机，苏叶、黄连和胃降逆，姜竹茹、姜半夏降逆止呃化痰。诸药合用，邪去正安，升降复常，呃逆自平。