腹腔镜肝切除联合术中胆道镜治疗左肝内胆管结石56例临床分析

彭 建，郭 鑫

(1.四川省仪陇县中医医院普通外科，四川 仪陇 637676；2.四川省仪陇县人民医院普通外科，四川 仪陇 637676)

肝内胆管结石是我国最常见胆道疾病之一，发病率高达 10%[1]，而西南高发地区可占胆石症38.0%～55.8%[2]。因左肝内胆管较为细长，且与肝总管形成约90°夹角解剖学因素，故左肝内胆管结石发病率高。治疗肝内胆管结石术式较多，但肝叶切除治疗肝内结石疗效最佳[3]，因为它具有取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流的优势，是肝内胆管结石的主要外科治疗手段[4]。本文回顾性分析2014年1月至2019年1月我院收治的56例腹腔镜肝切除联合术中胆道镜治疗左肝内胆管结石患者的临床资料，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年1月至2019年1月我院普外科收治的56例左肝内胆管结石患者，其中男24例(42.9%)，女32例(57.1%)，年龄(53.1±19.5)岁。术前伴有上腹部疼痛者37例(66.1%)、皮肤巩膜黄疸者9例(16.1%)、急性胆管炎者6例(10.7%)，无症状者4例(7.1%)。入院后常规行胆道MRI+MRCP检查：左半肝内胆管结石28例(50.0%)，左肝外叶胆管结石16例(28.6%)，左半肝内胆管结石合并肝外胆管结石7例(12.5%)，左外叶肝内胆管结石合并肝外胆管结石5例(8.9%)；合并左肝叶萎缩者31例(55.4%)。

1.2 手术方法患者仰卧位，麻醉后常规消毒铺巾，于脐下穿刺造气腹，探查腹腔。在左右锁骨中线肋缘下、右锁骨中线平脐处、剑突下分别置入 Trocar；超声刀离断肝圆韧带、镰状韧带、左三角韧带、左冠状韧带。左肝外叶切除时，解剖肝圆韧带裂角部至囊部腹膜，于其左侧显露肝II段及III段Glisson鞘内血管后Hemolock夹闭并切断。左半肝切除时，超声刀解剖肝门横沟Glisson鞘，分离出肝左动脉及左门静脉干后Hemolock夹闭并切断。靠缺血线左侧标记肝脏切除线。超声刀直接切开肝表面，深部组织用超声刀钳夹切割，遇直径>3 mm的血管或胆管金属钛夹夹闭后切断。游离出肝左静脉，使用Hemolock夹闭并切断。切除肝脏后肝断面使用双极电凝止血。切开肝外胆管，经胆管开口及左肝内胆管残端行纤维胆道镜检查，取出结石。胆管残端用可吸收缝线连续封闭或者合成夹夹闭。放置T管引流，肝断面放置腹腔引流管1根。常规检查无活动性出血及清点纱布器械无误后消除气腹，缝合切口。术后抗感染、止血、保肝、纠正低蛋白血症及贫血等对症治疗。术后第1、3、5天复查肝功能。观察腹腔引流管及T管引流液情况，拔腹腔引流管前常规行腹腔超声检查。术后2月经胆道造影，若无残余结石，直接拔出T管。若提示残余结石，由胆道镜经窦道取出结石后拔出T管。遇结石嵌顿或者结石较大时，碎石后取出结石。

2 结果

本组56例患者中，行腹腔镜左肝外叶切除+胆道探查取石+ T管引流20例，腹腔镜左半肝切除+胆道探查取石+ T管引流34例，中转开腹左半肝切除2例。手术时间(210±78)min，术中出血(700±400)ml，住院时间(15.4±6.8)d。术后转氨酶升高超正常值3倍及以上者6例(10.7%)。术后胆漏2例(3.6%)，经充分引流1周后停止。转氨酶升高超正常值3倍及以上者6例(10.7%)，经保肝治疗后转氨酶均恢复正常。左侧胸腔积液2例(3.6%)。无术后出血、膈下脓肿、肝功能衰竭、切口感染等并发症发生。术后2月经T管行胆道造影提示胆道残余结石4例(7.1%)，均由胆道镜经窦道取出。术后随访3～24月，超声检查证实无胆管结石复发。无出血、膈下脓肿、肝功能衰竭、切口感染等并发症发生。

3 讨论

3.1 肝胆管结石的分型及手术方式选择肝胆管结石是我国的常见病、多发病，外科手术是最有效的治疗手段[5，6]。黄志强院士最早提出治疗肝内胆管结石的手术原则：即“取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流”[7]，至今实用。肝内胆管结石具有病情复杂多变、处理较为困难、残余结石及复发率较高等特点，因此规范化治疗肝内胆管结石至关重要。2003年中华医学会外科学分会胆道外科学组提出分型：Ⅰ型局限型、Ⅱ型区域型、Ⅲ型弥漫型、IV型硬化性、V型复合型。根据分型采用解剖性肝段切除、肝叶切除、联合肝叶切除或者肝内外胆道探查取石及胆肠吻合术。其中Ⅰ型、Ⅱ型采用规则性肝切除，Ⅲ型采用肝内外胆管切开探查取石后肝门部胆管狭窄整形或者胆肠吻合术，IV型采用引流或者探查取石，V型根据胆管是否狭窄采用采用解剖性肝切除结合胆道探查或者胆肠吻合术，该分型对于肝内胆管结石的规范化治疗具有重要的指导意义[8]。本资料中肝内胆管结石Ⅰ型20例、Ⅱ型36例。所有患者均采用规则性肝切除，手术预后较好，通过随访，术后胆道残余结石4例，占7.1%，低于平均采用肝叶切除的方法结石残余率10%～23%[9]。

3.2 腹腔镜肝切除的体会2003年陈平等报道首次成功施行2例腹腔镜下左半肝切除治疗肝内胆管结石病例[10]。此后，腹腔镜肝切除逐渐用于治疗肝内胆管结石。近年来，随着腔镜技术的不断进步及超声刀等器械的临床应用，加之具有损伤小、恢复快、并发症少等优点[11]，腹腔镜下肝叶切除技术临床日益成熟。腹腔镜规范化肝切除，联合术中胆道镜胆管取石已成为Ⅰ型及Ⅱ型肝内胆管结石的可选手术方式[12]。腹腔镜肝叶切除难点是出血，可能与腔镜下显露困难，加之初学者腔镜技术不娴熟有关。手术时我们遵循“先止血，后切开”的原则[13]，对于较小的血管，使用超声刀凝断。对于超声刀难以闭合的血管，使用钛夹夹闭后切断，而肝静脉或者门静脉主要属支，使用Hemolock夹闭后切断。肝断面小出血用双极电凝止血，无法夹闭的出血采用血管线缝扎止血。一般来说，先夹闭预切除肝脏的入肝血管后，出血量较少。本组资料中56例患者，54例腹腔镜下均顺利完成手术，术中出血量(700±400)ml。当然，对于难以控制的大出血等情况，及时中转开腹不失为另一策略。本资料中遇到的2例解剖困难，出血较多时，我们果断中转开腹，术后愈合良好。另外肝切除术后胆漏是腹腔镜肝切除的另一个常见并发症。本资料中术后胆漏2例，占3.6%，但经引流后1周后停止。我们的经验是术中确切寻找肝脏断面遗漏的胆管，给予缝扎或者结扎，术后放置腹腔引流管充分引流。

3.3 胆道镜检查可降低胆管残余结石术后胆管结石残余，是肝胆管结石的一个棘手问题。Ⅰ型及Ⅱ型病例肝脏切除术后残余结石率较低，但对于Ⅲ型弥漫型胆管结石患者，术后结石残留及复发问题仍然难以彻底解决。术中纤维胆道镜的广泛应用，能够有效降低胆道残余结石率。纤维胆道镜具有操作方便、易弯曲的特点，可清晰的直接观察扩张的II、III级肝内胆管，明确肝内胆管结石分布情况及胆管狭窄程度等，可采用取石网篮套取结石，配合器械取石，扩张狭窄的胆管，使残余结石率及术后结石复发率大为降低[14]。王曙光等[15]分析西南医院近30年病例发现，不使用术中胆道镜的传统胆道探查取石的残石率为47.0%，而使用后降低到11.7%，采用肝叶切除的方法残余结石率可以降到10%～23%，如果合并应用胆道镜取石可以降到0%～13%。本组资料显示，Ⅰ型及Ⅱ型病例肝脏切除术中联合应用纤维胆道镜检查取石，术后胆道残余结石4例，占7.1%。术后2月我们常规经T管行胆道造影，明确有无残余结石。若发现残余结石，应用胆道镜可经T管窦道取出残与结石。本资料中的4例残余结石患者，均经窦道胆道镜取出结石，结石清除率达100%。

综上，肝内胆管结石的治疗是肝胆外科的难题，但对于Ⅰ型及Ⅱ型肝内胆管结石，在熟练掌握腹腔镜技术条件下，采用腹腔镜肝切除术联合术中胆道镜能有效清除结石，是安全有效的。