雄激素受体在三阴性乳腺癌中的研究进展

黄钱 甘淋

西南医科大学基础医学院生物化学与分子生物学教研室（四川泸州646000）

乳腺癌（breast cancer，BC）是全球女性中最常见的肿瘤，也是全球女性与癌症相关死亡的第二大原因［1］。三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）约占所有新诊断乳腺癌总量的15% ～20%，约占每年乳腺癌死亡总数的5%［2］。TNBC 具有恶性程度高、侵袭能力强、复发率高的特点，与其他类型的乳腺癌相比，其5年生存率及总生存率更低。

相较TNBC，其他亚型的乳腺癌使用靶向治疗的方法非常成功，但是对于TNBC，美国食品和药物管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）尚未批准用于辅助，新辅助或转移性环境的临床治疗的特定靶向药物，化疗是TNBC唯一可用的全身性治疗［3］。鉴于在雌激素受体（androgen recepter，AR）阳性的乳腺癌中靶向治疗取得的巨大临床成功，故在AR 阳性的TNBC 中，有研究提出AR 可作为其分子靶点。大量临床前研究证实了AR在癌细胞增殖中的作用，一系列的临床试验进一步评估了AR 拮抗剂在乳腺癌中的安全性和有效性，因此AR可能成为治疗TNBC的潜在靶点。

1 TNBC

TNBC 是指雌激素受体（estrogen receptor，ER），孕激素受体（progesterone receptor，PR）和人表皮生长因子受体（human epidermal growth factor receptor，HER2）表达阴性的乳腺癌。

为深入研究TNBC 侵袭性的潜在机制，鉴定新的治疗靶点，TNBC 被进一步分为基底样1（BL1）、基底样2（BL2）、免疫调节（IM）、间充质（M）、间充干细胞（MSL）和鲁米那雄激素受体（LAR）6 种亚型，其中BL1 和BL2 亚型富含与细胞周期、细胞分裂和DNA 损伤反应相关的基因，且70%类型能高表达Ki-67，远远超过其他类型（仅为42%）。IM 亚型富含免疫细胞信号通路相关的基因。M 亚型和MSL 亚型则富含与细胞运动、激酶和分化信号通路相关的基因。此外，LAR 亚型高表达雄激素受体（AR）和相关的激素信号通路［4］。这种分型方法为开发集中治疗方式，和进一步进行临床试验提供了良好的机会。

由于TNBC 患者缺乏有效的激素受体，患者不能从通常耐受良好且有效的靶向ER 和HER2 的疗效中受益，并且经常会遇到更加复杂的临床过程。所以，TNBC 预后结果一直不佳，一旦发生转移，患者只有大约13 个月的中位总生存期，与其他乳腺癌相比，TNBC 从疾病复发到死亡的时间更短［5］。因此在临床上迫切需要找到治疗TNBC 的方法。

2 AR

AR 是核受体家族的一员，属于配体激活的转录因子，易被睾酮及其代谢物二氢睾酮（DHT）等雄激素所激活。

AR 基因位于X 染色体上q11，包含8 个外显子，分别编码一个N 端结构域（NTD），DNA 结合结构域（DBD），铰链区和配体结合结构域（LBD）。其中NTD 含有激活功能1结构域（AF-1）并且保留大部分AR 的活性［6］。铰链区负责AR 的核质穿梭，此外包含配体结合口袋的LBD 对于配体识别发挥重要作用。因为AR 缺乏螺旋2，其LBD 仅含有11 个螺旋和AF-2 结构域［7］。

在高达70%～90%的乳腺癌中均发现AR 的表达，这使得AR 成为比ER，PR 表达更广泛的受体［8］，这为TNBC的治疗提供了新的方向和思路，使AR 成为潜在的治疗靶点。虽然越来越多的证据支持雄激素和AR 在乳腺癌发病机制中起到关键作用，但AR 在TNBC 中的作用仍有待深入研究［9］。以下部分将重点介绍AR 在TNBC 的表达及预后以及常用于治疗AR+的TNBC 雄激素受体拮抗剂和治疗TNBC 的最新方法。

3 AR 在TNBC 中的表达及预后

基于几项非选择性的乳腺癌队列研究分析，AR 与ER和PR 的表达相关，并且是肿瘤低等级，高分化的标志［10］。另外一些有关TNBC 的研究利用免疫组化染色证明AR 阳性是一个良好的预后指标，与低等级的临床分期，低等级组织学分级，和有丝分裂低得分相关［11］。MITTICA 等［12］在淋巴结转移的TNBC 患者中均发现，AR 表达下降与TNBC的复发和远处转移的增加相关。此外，还有研究［11］发现在TNBC 患者中，AR 的表达与更高的5年无病生存（DFS）和总生存（OS）密切相关。KRISTINE 等［13］进一步评估了AR表达与临床（如种族、存活）和病理（如基底/ 非基底亚型、分期、分级的）因素关系，发现AR 表达与TNBC 分级负相关，在非基底型的TNBC 中AR 表达与OS 有更好的相关性。回顾性研究解析早期乳腺癌中AR 表达，提示在TNBC中，AR 与较高的DFS 相关联；然而AR 仅与ER 阳性乳腺癌的OS 改善相关，与TNBC 无关［14］。RITA 等［15］则发现TNBC中的AR 表达仅与较高水平的Ki-67 和淋巴血管浸润呈负相关；与DFS 或OS 没有相关性。

有趣的是，关于AR 预后意义在文献报道中并不统一，在某些研究中甚至报道了与上述相反的结果。HU 等［16］的研究结果显示AR 的表达与ER 阴性和TNBC 肿瘤患者的病死率增加有关。CHOI 等［17］甚至发现在淋巴结未转移的TNBC 中，AR 的表达可以作为一个显著的DFS 和OS 负性指标。然而，以上两个研究小组始终无法证实在TNBC 中，AR 的表达是淋巴结转移的预后指标。而MCGHAN 等［18］却发现AR 表达与TNBC 中的淋巴结转移具有相关性。

这些研究之间的矛盾可能是由于TNBC 肿瘤中AR 表达与分子顶浆分泌信号之间的重叠所致。分子顶浆分泌肿瘤是以AR 表达和AR 途径活化为特征的TNBC 的独特亚型。基因表达研究已经显示分子顶浆分泌肿瘤通常具有在ER 阳性乳腺癌中具有表达基因的途径，这是AR-驱动的ER 通路转录的结果［19］。分子顶浆分泌肿瘤具有更差的预后，因此可以否定AR 的正预后的影响［20］。此外，预后差异可能是由于样本量的差异，用于检测AR 的一抗的来源和敏感性，辅助治疗以及研究之间的随访时间不同。总之，这些研究表明，我们尚需要进一步研究以阐明AR 在TNBC 中的预后意义。

4 常见AR 拮抗剂在AR 阳性TNBC 中的研究

目前针对TNBC 的治疗方案只有传统的细胞毒性化疗药物，靶向雄激素信号传导途径的治疗有可能使更多晚期或转移性TNBC 的患者接受有效的，毒性较低的内分泌药物治疗。在20 世纪80年代世界上首次进行了针对晚期乳腺癌靶向AR 的临床研究，PERRAULT 等［21］研究了口服抗雄激素药物氟它胺在晚期乳腺癌中的应用。然而，这些研究结果并没有显示出任何意义，因此当时没有进一步深入研究。但是这些研究为现今AR 拮抗剂的研发起到了一定的推动作用。下面笔者将简单介绍目前常用的AR 拮抗剂在TNBC 的研究和应用。

4.1 比卡鲁胺 比卡鲁胺是一种非类固醇外周选择性雄激素拮抗剂，作为拮抗剂与AR 结合。有研究小组已经对比卡鲁胺在TNBC 中进行了研究，发现除了鉴定了LAR 的分子亚型外，还发现该亚型对比卡鲁胺非常敏感［4］。另有体内外研究在MSL 分子亚型的TNBC 细胞系MDA-MB-231和Hs578T 中发现，雄激素能够诱导细胞增殖并抑制细胞凋亡和比卡鲁胺有促进细胞凋亡以及其他抑制作用［22］。TNBC 患者的AR 状态已经被用作预选抗雄激素疗法试验患者的生物标志物，转化性乳腺癌研究联盟II 期研究是第一个通过评估AR 状态选择TNBC 患者的抗雄激素疗法（NCT00468715）的研究［23］。在26 例可评估患者中，患者每天口服比卡鲁胺150 mg，虽然没有完全或部分的反应，但6 个月的临床获益率（CBR）为19%。比卡鲁胺耐受良好，没有观察到4/5 级治疗相关的不良事件。这项研究证明了在ER-/PR-/AR+乳腺癌患者中，雄激素具有阻断疗效的原理［23］。

4.2 恩扎鲁胺 恩扎鲁胺是一种新一代非甾体抗雄激素拮抗剂，与雄激素受体结合的亲和力比比卡鲁胺更强，因为恩扎鲁胺减少了核易位，并削弱了与雄激素反应元素和共激活剂的结合［24］。因为恩扎鲁胺在药物疗法和操作系统方面取得了重大进展，这种药物已经被批准用于治疗化疗前后的转移性前列腺癌［25］。在4 种TNBC 细胞系（SUM159PT，HC1806，BT549 和MDA-MB-231）中进行体内研究，发现恩扎鲁胺不仅在LAR 分子亚型中有活性，而且在M，MSL 和BL2 亚型中也有活性。实验结果显示AR 激活可上调EGFR 通路，其可被恩扎鲁胺阻断，这种机制可广泛运用于TNBC 患者中［26］。AR 和mTOR 抑制的联合治疗显示出良好的治疗前景，有研究发现在MDA-MB-453 细胞系，LAR 异种移植模型中和LAR 分子亚型细胞系中，这种治疗方法具有附加性的抗增殖作用［27］。鉴于mTOR 位于PI3K 的下游，这进一步加强了PI3K 在TNBC 中的重要性，也使恩扎鲁胺成为潜在的治疗药物。目前正在进行IB/ II 期临床试验，正在评估在晚期TNBC 患者中，PI3K 抑制剂taselisib 联合使用恩扎鲁胺16 周时的临床获益率（CBR）（NCT02457910）［28］。

在AR 阳性转移TNBC 中，恩扎鲁胺的II 期临床试验的初步结果也非常令人鼓舞。非随机Ⅱ期临床试验评估并筛查AR 阳性的TNBC 患者，通过IHC 确定AR 表达＞0%。试验共招募了118 例女性，大部分患者在一线或二线治疗，4 个月时的CBR 为35%，6 个月时为29%。中位PFS 为14 周，包括2 个CR 和5 个PR，并且药物耐受性良好，没有任何新的安全问题［29］。最近的II 期临床试验进一步评估了晚期AR 阳性的TNBC（IHC 结果显示AR ＞0%）女性患者使用单药恩扎鲁胺的疗效（NCT001889238）。在可评估的75 例患者中，16 和24 周CBR 分别为35%和29%［30］。

5 TNBC 的最新治疗方法

TNBC 比其他亚型的乳腺癌更具攻击性且更加难以治疗，对于TNBC，标准化疗仍然是主要的治疗方法。因为化疗的治疗效果不理想并且TNBC 缺乏明确的分子靶标，所以TNBC 只有极少的治疗选择。因此迫切需要鉴定新的治疗靶标和开发有效的靶向药物，目前除了AR 这个潜在的治疗靶点外，还有其他潜在的靶点，以下主要介绍几种最新治疗TNBC 的方法。

5.1 聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）抑制剂 PARP 酶修复断裂的DNA 单链，而BRCA1/BRCA2 基因编码肿瘤抑制蛋白，通过同源重组修复断裂的DNA 双链。PARP 抑制剂在携带种系BRCA1/BRCA2 突变（gBRCA+）的患者中显示出良好的临床疗效［31］。Olaparib 在一项III 期临床试验中发现，与标准化疗相比，PARP 抑制剂将TNBC 患者的中位PFS 改善了2.8 个月，并将疾病进展/死亡的风险降低了42%［32］。Talazoparib 的Ⅲ期临床试验阶段（NCT01945775）表明在晚期gBRCA + BC 中，PARP 抑制剂作为单一药物具有令人鼓舞的抗肿瘤活性［33］。然而，PARP 不能有效治疗所有TNBC，因为TNBC 可以进一步分为至少6 个亚类［基底样（BL1 和BL2），免疫调节，间充质，间充质干样和腔内雄激素受体亚型］，其中的每一个具有其自己的分子量特性和独特的药物敏感性。需要鉴定和表征临床相关的药物反应性分子生物标志物以进一步改进该治疗策略。

5.2 免疫疗法 Pembrolizumab 是针对程序性细胞死亡1受体（PD-1）的人单克隆IgG4-κ 抗体。它已经被证明了在晚期TNBC 患者中具有临床疗效和安全性。PD-1 通过抑制T 细胞来防止自身免疫，从而防止免疫系统杀死癌细胞。虽然已经选择了PD-L1（PD-1 的配体）阳性的晚期TNBC 患者进行Ib 期研究［34］，但根据另一个正在进行的第II阶段研究发现pembrolizumab 的抗肿瘤活性似乎与PD-L1表达无关。重要的是，pembrolizumab 在大量预处理转移性TNBC 患者中也表现出持久的抗肿瘤活性［35］。

除以上两种治疗方法外，目前还在积极开发其他的治疗靶点，主要有抗血管生成剂，EGFR 抑制剂，SRC 抑制剂，单克隆抗体等靶点。

6 总结

尽管TNBC 是一种恶性程度高，预后不佳的乳腺癌，但目前已有的研究已经为我们解析TNBC 的发生发展机制提供了线索，而且大量研究显示AR 在TNBC 的发展中发挥了重要作用。尽管雄激素信号传导通路如何参与TNBC 的治疗仍不太清楚，但是AR 仍不失为一个潜在的TNBC 分子标志物及治疗靶点，且TMBC 患者对抗雄激素药物具有良好的耐受性，故AR 在TNBC 研究中具有良好的临床应用前景。