31例抗线粒体M2 亚型抗体表达阴性原发性胆汁性肝硬化患者的临床特点

张春来 冯慧 秦臻 张恒 郭绪晓

山东中医药大学附属医院检验科（济南250011）

原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是一种慢性自身免疫性肝脏疾病，主要表现为胆汁淤积和肝内胆管淋巴细胞浸润。患者多为中老年女性，各地区发病率报道有一定区别［1-2］，研究发现抗线粒体M2 亚型抗体（anti-mitochondria antibody M2 subtype，AMA-M2）是诊断PBC 最佳免疫学标志物［3-5］，对于疾病诊断和病情评估有重要作用［6-7］。但部分PBC 患者AMA-M2 抗体阴性，且早期症状不典型，易引起误诊。因此对AMA-M2阴性患者的临床特点进行研究尤为重要。本研究回顾性分析31 例AMA-M2 抗体阴性患者的临床表现、血清生物化学及免疫学指标特点，并与抗体表达阳性组进行对照，分析差异，从而为该病的临床诊疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象及诊断标准 收集2010年3月1日至2018年6月31日在山东中医药大学附属医院病历资料完整的诊断为PBC 的158 例住院病例。诊断均符合国内2015年胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识［8］。

1.2 分组 158 例PBC 患者分为两组，31 例AMAM2 抗体表达阴性者为病例组，其中女28 例（占90.3%），平均年龄为（51.18 ± 15.33）岁；127 例AMA-M2 抗体表达阳性者为对照组，其中女119 例（占93.7%），平均年龄为（54.54±18.44）岁。

1.3 研究指标

1.3.1 临床表现 主要有乏力、瘙痒、腹痛、腹胀、腹水、黄疸、肝脾大等。同一患者多次住院者，均采用第一次住院资料。

1.3.2 血清生物化学检查 所有病例均采集清晨空腹静脉血，使用奥林巴斯AU5400 全自动生化分析仪进行检测，主要有ALT、AST 等8 个生化指标。

1.3.3 血清免疫学检查 采用欧蒙间接免疫荧光法检测抗核抗体（anti-nuclear antibody，ANA）；免疫印迹法自身免疫性肝病试剂盒检测抗AMA-M2 抗体、抗M2-3E 抗体、抗Sp100 抗体、抗PML 抗体、抗gp210 抗体、抗LKM-1 抗体、抗LC-1 抗体、抗SLA/LP 抗体和抗Ro52 抗体［9］。

1.3.4 影像学检查 采用腹部彩超、腹部CT、MRI胰胆管造影成像等，以除外其他肝胆系统疾病。

1.3.5 肝组织病理检查 使用B 超下定位快速肝穿刺法。PBC 病理学诊断标准为汇管区大量淋巴细胞浸润及程序不一的小胆管增生及破坏。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 软件，偏态分布计量资料用“中位数（范围）”分析，计数资料用χ2检验分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 AMA-M2 表达阴性组与阳性组PBC 患者临床表现比较Tab.1 Comparison of clinical manifestations among the group with AMA-M2 negative or positive in PBC patients例（%）

2 结果

2.1 临床表现 见表1，病例组中女性患者28 例（占90.3%），平均年龄为（52.18±15.33）岁；对照组中女性患者119 例（占93.7%），平均年龄为（54.54± 18.44）岁。病例组和对照组症状及体征都主要为乏力、腹胀、皮肤瘙痒、黄疸、肝大等，两组间各指标差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 血清生物化学检查 见表2，病例组中ALP、GGT 水平显著升高，其中ALP 中位数为452 U/L，最高达1 431 U/L，GGT 中位数为448 U/L，最高达1263 U/L；ALT 等其他6 项生物化学指标也可见不同程度的升高，与对照组结果基本一致，结果显示AMA-M2 抗体表达阴性组与阳性组间各肝功能指标差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 血清免疫学检查 见表3，病例组免疫学检查指标中ANA、抗M2-3E 表达阳性率较高，与对照组间差异有统计学意义（P＜0.05），同时发现所有PBC 患者均能检出至少一种或一种以上的抗线粒体或抗核抗体等自身免疫性抗体。抗Sp100、抗PML、抗gp210 等其他指标两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 AMA-M2 表达阴性组与阳性组肝功能结果Tab.2 Results of liver function in the group with AMA-M2 negative or positive

表3 AMA-M2 表达阴性组与阳性组其他自身抗体检查结果Tab.3 Results of positive rates of auto-antibodies in the group with AMA-M2 negative or positive 例（%）

2.4 组织病理学检查 本研究31 例AMA-M2 表达阴性患者均经B 超引导下活检穿刺证实为PBC。

3 讨论

PBC 是一种慢性自身免疫性肝脏疾病。病因可能与遗传、环境、感染等因素引起的异常自身免疫性反应有关［10-11］。其临床特点表现为胆汁淤积和肝内胆管淋巴细胞浸润，病程长，病情表现轻重不一，当前还没有完全治愈的方法，但早期应用熊去氧胆酸和消胆胺治疗可以有效缓解胆汁淤积、瘙痒等临床症状，晚期患者只有肝移植预后良好［12］。国内外报道证明特异性自身抗体检测对于PBC 的诊断具有十分重要的意义，其中AMA-M2抗体表达尤为重要，符合诊断标准［8］的AMA -M2抗体表达阳性患者，可诊断为PBC。而对AMAM2 表达阴性者，意见仍未完全统一，CZAJA 等［13］认为应归属为自身免疫性胆管炎（autoimmune cholangitis，AIC）范畴。但多数报道认为AMA-M2阴性患者的自然病史、临床表现及肝脏组织病理学表现与典型AMA-M2 阳性PBC 基本一致，统称为AMA-M2 阴性PBC。LINDOR 等［14］研究发现个别AMA 阴性及阳性PBC 患者胆管上皮细胞的顶侧膜均具备线粒体抗原，提示两种类型的PBC 患者发病机制相似。

PBC 患者多为中老年女性，发病率各地区报道有一定差异。本研究31 例AMA-M2 抗体表达阴性组中女28 例（占90.3%），平均年龄为（51.18 ±15.33）岁；127 例AMA-M2 抗体表达阳性组中女119 例（占93.7%），平均年龄为（54.54 ± 18.44）岁，与文献报道相符，与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。

早期PBC 患者可无明显临床症状，随后患者可出现胆汁淤积症的表现，如乏力、瘙痒等。中后期可发生肝硬化及门脉高压症的一系列表现，如黄疸、腹水、上消化道出血等。KUMAGI 等［15］报道发现门脉高压症有时于肝硬化发生之前即可出现，可能与门静脉末端闭塞消失引起结节再生性增生有关。本研究病例组临床表现与国内外报道基本一致，与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。

本研究病例组血清生物化学指标水平反映了患者胆汁淤积的表现，ALP、GGT 水平显著升高，ALT、AST、TBIL、DBIL、ALB、TBA 等其他生物化学指标亦可见升高，与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。PBC 患者碱性磷酸酶水平明显升高在疾病早期或无明显临床症状时即可出现，该检测项目可作为PBC 患者早期筛查的重要指标。

本研究采用欧蒙印迹法自身免疫性肝病检测试剂盒检测9 种血清自身免疫性肝病抗体，其中抗M2-3E 检测使用的BPO 重组蛋白灵敏度高于使用天然抗原的检测方法［16］。AMA-M2 抗体检测对PBC 诊断意义重大，本研究158 例PBC 患者中AMA-M2 阳性率为80.38%，与国内外报道基本一致［17］。目前认为除AMA 外，约有50%的PBC 患者ANA 指标表达阳性，可作为AMA 阴性患者诊断PBC 的一项重要免疫学检查指标。其他免疫学检查指标主要还有Sp100（为细胞核结构，荧光表现为核点型）、PML（早幼粒细胞白血病蛋白，为细胞核结构）及gp210（为核孔复合物组份，荧光表现为核周型）等［18-19］。该欧蒙诊断试剂盒中其他四种抗体主要在自身免疫性肝炎中表达，PBC 患者中少见。本研究结果显示病例组免疫学检查指标中ANA 和抗M2-3E 表达阳性率较高，与对照组间阳性率差异有统计学意义（P＜0.05），抗Sp100、抗PML、抗gp210 等其他指标两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。同时本研究发现所有PBC 患者均能检出至少一种或一种以上的上述抗线粒体抗体或抗核抗体。PBC 是一种慢性自身免疫性肝病，常伴有多种抗线粒体抗体及抗核抗体免疫指标的表达，各指标特异性与灵敏度各异，其中AMA 或AMA-M2 抗体特异性最高。故当AMA 或AMA-M2抗体不表达时，其他各抗核抗体免疫指标更易多见。本研究AMA-M2 表达阴性组中ANA、抗M2-3E 两项指标阳性表达率较高，与对照组差异有统计学意义，此研究结论与有关报道相符［20］，具体机制仍需进一步的研究。

除AMA 或AMA-M2 抗体外，在目前PBC 诊断标准［8］中，肝脏组织病理学检查仍是诊断PBC 的重要标准，主要组织病理学表现为中小胆管的非化脓性肉芽肿性炎症，肝脏组织病理学检查有助于AMA-M2 抗体表达阴性PBC 患者确诊和病程分期。目前认为AMA-M2 阳性患者诊断PBC 可无需穿刺，但阴性患者，或疑似伴有其他疾病者必须做该项检查［20］。

综上所述，对31 例AMA-M2 表达阴性组研究可见：患者多见于中老年女性，乏力、瘙痒、黄疸、腹痛腹胀、肝脾肿大等症状多见，血清ALP 及GGT显著升高，以上指标与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）；病例组免疫学检查指标中ANA、抗M2-3E 阳性率与对照组差异有统计学意义（P＜0.05），ANA 相关自身抗体检测和肝脏组织病理学检查可作为AMA-M2 抗体表达阴性患者诊断PBC的有效指标。