提高对慢性腹痛-腹壁痛的认识与诊治水平

2019-02-13姬翠英白文元

胃肠病学 2019年11期

王娜姬翠英白研白文元#

河北医科大学第二医院消化内科1(050000) 河北医科大学第三医院肿瘤科2

腹壁痛(abdominal wall pain)是腹壁肌肉神经疾病引起的腹痛，发病7 d内为急性，7 d至6个月为亚急性，超过6个月为慢性。多数急性腹壁痛即使未能确诊也可自愈，如带状疱疹引起的腹壁痛。急性腹壁痛迁延不愈或反复发作则发展为亚急性或慢性。慢性腹壁痛临床上并不少见，是门诊和住院患者常见且易被忽视的慢性腹痛病因，约占慢性腹痛病例的10%；常见于中年人，女性比男性更为多见。对于主诉腹痛者，临床医师的注意力往往集中在寻找腹腔内脏器疾病方面，而忽视了腹壁原因，使得一些患者反复检查、多方求医，长期得不到确诊，甚至剖腹探查无果的情况亦时有发生。长期腹痛原因不明的困扰使不少患者产生焦虑、恐惧情绪，导致生活质量下降。本文就慢性腹壁痛的病因、诊断、鉴别诊断和治疗作一概述。

一、慢性腹壁痛的病因

慢性腹壁痛是由于支配腹壁的感觉神经皮肤分支感觉异常所致，疼痛通常较局限。腹壁的组成部分包括腹膜壁层、脂肪、腱膜、肌肉组织和皮肤，其躯体感觉受来自T7至T12的肋间神经前分支支配。由于该神经穿过深层组织到达内脏，皮肤知觉的准确性被大大削弱，故患者难以精确描述其疼痛。任何影响腹壁感觉的病理过程均可导致腹壁痛，病因多种多样。表1中总结了慢性腹壁痛的常见病因及其相应发病机制和诊断方法。

表1 慢性腹壁痛的病因、发病机制和诊断方法

1.前皮神经卡压综合征(anterior cutaneous nerve entrapment syndrome)：发病机制为胸腹壁组织水肿、炎症、纤维化或瘢痕等机械损伤导致T7-T12神经根皮支在穿过纤维环的过程中被卡压[1]，好发于既往有腹部手术史的患者，常表现为局部钝痛或锐痛，疼痛可随体位变化。部分患者疼痛呈束带状向腰背部放射，常伴有麻木、感觉减退或痛觉过敏，病情反复，静息时明显，压迫腹直肌外侧缘疼痛可加剧，触痛点局部注射(trigger point injection)有助于诊断和治疗。

2.腹壁疝(abdominal wall hernias)：腹壁疝常发生于腱膜和筋膜未被横纹肌覆盖的部位[2]，大多数腹壁疝可被观察到或扪及，表现为局部疼痛和触诊压痛，立位或咳嗽时触及明显的包块，卧位时包块缩小，少数患者特别是肥胖者诊断较为困难。

3.子宫内膜异位症(endometriosis)：子宫内膜可在腹膜壁层与皮肤之间植入，引起腹壁痛。手术是腹壁子宫内膜异位症发生最大的危险因素，可表现为腹壁瘢痕周期性疼痛，疼痛多于月经后半期开始，经期加剧，经后逐渐减轻乃至消失[3]。患者常有剖宫产手术史，脐部和腹壁手术瘢痕处有触痛结节，可通过活检确诊。

4.滑动肋综合征(slipping rib syndrome)：以第8-11肋骨脱位引起前肋软骨活动度增加伴下肋缘疼痛为特征。下肋软骨有纤维附着使其相连，损伤使此种连接松开，肋骨活动度增大、相互磨擦引起剧痛，是由越过肋软骨的肋间神经短暂受绀夹所致。下肋缘有弥散性压痛，常有肋尖某点触痛特别明显。手指勾在松动的肋下并使之上移，在许多患者中可引出类似的疼痛[4]。

5.肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain syn-drome)：为劳累、损伤或受凉后发生的腹壁肌筋膜炎症等引起腹壁局部疼痛，不伴有全身症状，为非周期性疼痛。活动时疼痛明显，长时间休息后再次活动时疼痛最为严重，静止时减轻。检查时局部有明显压痛点且痛点固定，压痛表浅。

6.胸神经根病(thoracic radiculopathy)：由背部或脊椎疾病等引起，糖尿病患者也可发展为自发性胸神经根病变，T7-T12神经根受累时可出现腹壁痛。患者常诉烧灼感或烧灼痛，近半数患者疼痛可随体位改变而加重。椎体横突尖有触痛这一体征尤有价值，提示邻近肋间神经过敏。几乎所有患者绷紧肌肉时疼痛都会加重，在多数患者中，肋间神经阻滞可使疼痛缓解。

7.带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neural-gia)：有明确的带状疱疹病史1～3年，疼痛沿神经传导，表现为腹壁烧灼痛，腹壁局部痛觉过敏、感觉异常，伴皮肤色素沉着或瘢痕。

8.髂肋撞击综合征(iliocostal impingement syndrome)：又称髂肋摩擦综合征，通常发生于脊柱后凸和骨质疏松症患者，当下位肋骨与髂骨接触时，可导致腹部、侧翼或背部疼痛[5]。

二、慢性腹壁痛的诊断

引起腹壁痛的病因众多，临床表现各异，就腹痛本身而言，疼痛性质、部位、持续时间、疼痛放射部位等也各有其特点，因此诊断时应注意详细询问病史，并进行全面的体格检查，做好缜密的诊断和鉴别诊断。慢性腹壁痛最常见的病因是肋间神经的前皮支卡压，手术牵引器对腹壁的损伤、手术瘢痕、手术缝线、过度消瘦或肥胖、长期穿紧身衣均可能导致肋间神经及其分支卡压，因此需详细询问患者的手术史和生活、工作习惯。具体诊断标准为[6]：①腹部局限性压痛；②Carnett体征阳性；③触痛点局部注射治疗症状可缓解。如诊断有困难，可通过相关影像学和实验室检查以及腹腔镜等作进一步诊断[7]。

1.详细的病史询问：病史询问应包括症状的起始时间、诱因、性质和程度，以及加重和缓解因素。慢性腹壁痛患者的典型症状为慢性、剧烈疼痛，腹部定位体征局限。立位、坐位或咳嗽时，疼痛会随腹肌紧张而加重，仰卧位时则有所缓解。患者往往有腹部手术史，疼痛很可能局限于手术瘢痕附近。个人史应侧重于工作性质和休闲活动方式，以确定任何可能引起腹痛的生活方式。同时进行详细的系统回顾，以确定有无任何报警症状，如发热、无意识体质量减轻、吞咽困难、持续呕吐、排便习惯改变、呕血、黑便以及胃肠道肿瘤或炎症性肠病等[8]。具有报警症状的患者更有可能是消化道器质性疾病，而非慢性腹壁痛。

2.仔细的体格检查：所有疑似慢性腹壁痛的患者均应行Carnett体征检查，引出这一体征分两个步骤。第一步，患者仰卧，检查者发现并以手指压迫患者腹壁最痛点。第二步，患者抬高双腿或将下巴靠近胸部，使腹壁肌肉紧张，此时如疼痛加重，放松肌肉紧张后疼痛缓解，即Carnett体征阳性，提示腹壁痛；反之，此时如疼痛减轻(腹壁紧张可保护其下器官，减轻触痛)或无变化，即Carnett体征阴性，提示腹内脏器痛(图1)。典型的慢性腹壁痛患者通常能以手指指出最大压痛范围。

3.实验室检查和诊断性治疗：临床表现不特异的慢性腹痛患者需完善相关实验室检查，包括血常规、电解质、肝功能、肾功能、脂肪酶、C反应蛋白、甲状腺功能等。同时具有报警症状者应进一步检查以排除器质性疾病。对于诊断仍不明确的疑似慢性腹壁痛患者，可试验性给予触痛点局部注射辅助诊断[9]，在腹壁内不同深度(避免注入腹腔)注射1%利多卡因5 mL局部麻醉，若疼痛完全缓解，即提示腹壁痛。因此，局部注射有诊断性治疗作用。

三、慢性腹壁痛的鉴别诊断

临床上慢性腹壁痛症状常被忽视，易致误诊或漏诊。慢性腹壁痛的两个主要临床特征为疼痛部位局限和易于定位，此两点可与慢性腹痛的其他病因相区别。

诊断时应注意区别腹壁痛与腹内痛，Carnett体征是一种切实有效的鉴别措施[10]。为了更进一步明确诊断，可行触痛点局部麻醉注射，疼痛完全缓解提示腹壁痛，具有诊断和治疗价值。Carnett体征诊断和排除腹壁痛的敏感性和特异性相对较高，可避免不必要的实验室和影像学检查。

临床上腹内痛的特点包括[11]：①多有前驱症状，消化道症状和全身症状较突出，如恶心、呕吐、腹泻、体质量减轻；②腹痛程度转归大多由重至轻；③腹痛部位多较模糊，不固定；④腹痛与进食、排便症状相关；⑤常伴随出血或贫血；⑥实验室检查可有白细胞计数升高、红细胞沉降率加快、C反应蛋白升高；⑦ Carnett体征阴性。而腹壁痛的特点主要为[1，12-13]：①疼痛部位局限，易于定位，且腹内疼痛轻微；②疼痛强度与体位有关；③疼痛与进食、胃肠运动无关；④Carnett体征阳性；⑤压痛范围小，常发生于腹直肌外侧缘或肌肉、筋膜附着处；⑥触痛点局部注射有效；⑦不伴恶心、呕吐等胃肠道症状。

四、慢性腹壁痛的治疗

图2为慢性腹壁痛的诊断和治疗流程。治疗措施主要包括生活方式改变、非处方止痛剂、触痛点局部注射等。生活方式改变包括消除诱因，如剧烈运动、过度锻炼或提取重物。对于轻微按压腹部疼痛即可缓解的患者可试用腹带。非处方止痛剂包括口服非阿片类止痛药(对乙酰氨基酚、非甾体消炎药)、抗癫痫药(加巴喷丁、普瑞巴林)和小剂量三环类抗抑郁药(阿米替林)，但应注意避免此类药物的滥用。对于中重症患者可予触痛点局部麻醉注射缓解疼痛，必要时可联合应用糖皮质激素，联合治疗的临床疗效更为确切，如2 mL 1%利多卡因与0.5 mL倍他米松联合注射[14]。用药前须注意患者有无过敏史。对局部注射后症状缓解不彻底或复发的患者，可于1个月后进行二次注射甚至多次注射，多数患者可获得长期缓解。如上述治疗措施均无效，应进一步评估慢性腹痛的其他病因以防误诊。对于难治性复发患者，可予化学神经松解术或神经切除术[15]。