体外膜肺氧合紧急救治危重症患者的临床护理

蒋玉梅 石勇序 曾庆兵 荣健 石寒 严凤娇 曹璐 李勇华

中山大学附属第一医院（广州510080）

体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是指心脏功能或肺功能衰竭患者通过机械装置进行长时间的体外循环支持的一种辅助治疗手段。ECMO的原理是将静脉血从体内引流到体外，通过氧合器进行气体交换，使静脉血变为动脉血后再注入动脉或静脉，对呼吸衰竭或循环衰竭的患者进行有效支持，暂时替代心肺功能，为心肺功能的恢复赢得宝贵的时间［1］。ECMO 是一项专门针对抢救急危重患者的新型治疗技术，技术难度大，风险高，因此熟练的ECMO 护理配合和应用标准化的专科护理流程，是治疗急危重症成功的重要环节［2］。本文回顾性分析了我科2017年8月至2019年4月开展ECMO治疗35例，收集相关数据并总结护理配合体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析我科2017年8月至2019年4月35 例经ECMO 治疗的病例，其中男26 例，女9 例；年龄最大72 岁，年龄最小仅1 个月（1例患儿体质量3.8 kg，另1例患儿体质量4.5 kg），所有患者均使用V-A ECMO（VA）或V-V ECMO（VV）模式救治。其中28 例患者使用VA 模式治救（重症心衰患者8 例，心脏换瓣手术后患者8 例，心脏移植术后患者4 例，主动脉夹层术后患者2 例，重症心肌炎患者6 例），7 例患者使用VV 模式救治（均为重症肺炎的患者）。外周插管的VA 模式采用单侧或双侧股动/静脉置管，VV 模式采用股静脉-颈内静脉置管。

1.2 ECMO 设备及建立

1.2.1 ECMO 物品准备ECMO 机器及紧急驱动装置（Maquet，Jostra，德国）、变温水箱、ECMO 急救车、便携式氧气瓶、全血活化凝血时间（activated coagulation time，ACT）仪器（Medtronic，Bio-Medicus，美国）、ACT 试剂片、耦合剂、ECMO 穿刺/切开仪器包、气源接头、管道钳、电插板、ECMO 记录单、收费单等。

1.2.2 ECMO 耗材无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣、尖刀片、血管缝线、0/4 带针丝线、4 号丝线、0/5prolene 线、大角针、消毒液、ECMO 套包、穿刺套包（Maquet）、一次性甲包、动脉插管（Medtronic 15 ～21 Fr 动脉插管，或Edwards 16 ～20Fr 动脉插管）、静脉（Medtronic 17 ～23 Fr 插管）、泰尔茂导丝、乳酸林格液、肝素、无菌纱条、棉垫、无菌薄膜、延长管、三通接头、肝素帽等。ECMO 设备及材料由体外循环小组专人管理。

1.2.3 ECMO 急救流程（1）病情评估，制定ECMO 支持方案前，评估患者的心肺功能，明确上机指征，并确定ECMO的治疗模式。（2）制定急救治疗方案，主管医生向患者及家属做好ECMO 解释工作，家属同意后并签署知情同意书。（3）准备ECMO 救治的所有物品。（4）连接管道并检查电源、气源、水箱，确定管道连接方向无错误。（5）进行ECMO 套包预充，排除管路气体，注意在氧合器前、后安装好侧支管路，以备后期需要持续性肾脏替代（continuous renal replacement therapy，CRRT）时使用。预充完成后转机备用。（6）ECMO 置管配合，置管时密切监测患者生命体征，及时报告，及时配合器械及耗材更换。置管成功后正确连接ECMO 动、静脉插管，启动ECMO 机器，调整流量。待固定好插管后再固定管道，避免管道牵拉、打折和脱落。（7）准备好ECMO 转运期间所需物品［3］：如ACT 机、ACT 试剂片、耦合剂、管道钳、手摇泵等。（8）保证机器的正常运作，定时监测ACT、血气分析，保证循环管路通畅。（9）经评估患者可撤除ECMO 支持后，护士配合医生拔除插管，并对血管进行修复，体循组撤除循环管道，关闭机器。（10）对使用后的机器进行检测保养，并登记使用手册。（11）补充ECMO 急救车的抢救耗材及抢救物品，为下一位需要紧急救治的患者做好物品准备。

1.3 ECMO 运转期间管理（1）ECMO 运转期间流量管理。ECMO 开始阶段，尽可能维持高流量辅助，成人转速一般控制在50 ～70 mL/（kg·min），待病情恢复并血流动力学稳定后，可根据其心肺功能逐渐减低流量。（2）严密监测血流动力学变化。监测患者体温、心率、血压、氧饱和度、中心静脉压等指标，最好持续动态监测有创血压。可根据指标调整水箱温度、泵转速和辅助流量。（3）血气和电解质的监测。ECMO 支持过程中监测混合静脉血氧饱和度（SvO2）、桡动脉PaO2及电解质指标，动态调整氧流量、浓度及维持水电解质平衡。（4）出凝血监测。根据ACT 和活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）结果合理使用肝素抗凝，动/静脉插管时ACT 值应＞300 s。ACT 早期每隔1 ～2 h 监测1 次，无活动性出血时ACT 维持在160 ～200 s，有活动性出血时ACT 维持在130 ～160 s。肝素用法：插管时全身肝素化首量为0.5 ～1 mg/kg。预冲液中为10 mg/1 000 mL，之后按ACT 和APTT 监测结果和患者有无出血来调整肝素用量［4］。（5）机器性能检测。主要包括氧合器的性能和ECMO 循环管路情况，以及水箱运转情况、电源、气源接头等情况的核查。观察氧合器有无渗血、血栓，严禁在管路上加药、输液（血）及抽取血标本。观察管路有无异常振动，有无移位、松脱、打折、牵拉以及管路中有无进气、血栓等情况。

2 结果

35 例ECMO 辅助患者（VA 模式28 例，VV 模式7 例），上机成功率为100%，其中15 例患者顺利撤机（VA 模式12 例，VV 模式3 例），12 例存活出院（VA 模式10 例，VV 模式2 例）。其余患者主要因原发病不能控制或严重并发症而导致治疗失败，部分患者因经济问题自动出院。

1 例患者出现下肢缺血坏死，最后因脓毒症导致全身多脏器衰竭。2 例患者出现插管部位出血，均为经皮穿刺置管部位，经缝扎止血后无再出血。1 例重症肺炎患者出现严重呼吸道出血。19 例患者合并急性肾功能衰竭需要肾脏替代治疗。35 例患者均无发生氧合器故障及血浆渗漏，无管路血栓出现，未发现置管部位感染现象发生。

3 讨论

ECMO 是近年来新开展的一项救治终末期心肺功能衰竭患者的高新技术，该技术可为严重循环、呼吸衰竭的患者提供稳定的循环血量及氧供，使心、脑、肺等重要脏器的功能逐渐恢复［5-6］。近几年来我国ECMO 技术的应用呈迅速发展的趋势，开始应用于体外心肺复苏（extracorporeal CPR，ECPR）、移植过渡、供体支持、儿童及成人危重症、中毒抢救、烧伤等领域，尤其是便携式ECMO，不仅可用于院内患者的转运，还可用于院外危重症患者转运的救护车或飞机上，并在公共突发性事件如H1N1、H7N9 禽流感暴发、火灾、马拉松比赛现场中发挥重要作用。但给医护人员带来的挑战也越来越大［7］。

1994年在英国慕斯召开ECMO 国际会议，对ECMO 技术和临床应用进行总结和探讨，发现ECMO 对儿童特别是新生儿有很好的疗效。随后ECMO 广泛应用于新生儿及婴幼儿，目前国外发达国家成人ECMO 救治心肺功能衰竭成功率在40%～50%，儿童ECMO 总体救治难治性心肺衰竭成功率约50% ～75%，而这些疾病常规治疗死亡率可能高达80%［8-9］。本研究涉及2 例超低体重先天性心脏病患儿ECMO 治疗，均成功撤机并存活出院，疗效肯定。

低心排血量综合征是心脏术后患者早期死亡的主要原因之一。采用VA 模式对心外科术后低心排综合征的患者进行辅助循环已是国内大部分心外科常用手段之一［10］。35 例ECMO 辅助患者中有28 例为VA 模式，大部分为心脏手术前后需ECMO 支持，其中还包括ECPR 9 例，包括爆发性心肌炎6 例，急性心肌梗死3 例。目前国内关于ECPR成功案列的报道越来越多，笔者认为仍需严格掌握上机指征，快速、高效的建立ECMO 系统，并做好术后管理是关键。

CESAR 研究的发表为ECMO 在急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）治疗中的价值提供了迄今为止最为有力的证据，在对2009年甲型H1N1 流感全球爆发时引起重症ARDS 患者的观察性研究中发现，ECMO 治疗取得了明显效果［7，11］。ECMO目前已经成为机械通气不能维持氧合的重症ARDS 患者的常规治疗手段。我院7 例患者使用VV 模式救治，只有3 例成功撤机，分析原因，可能与ECMO 上机时机有关，大部分患者均发展到病情后期，难以逆转时才采用ECMO 治疗，预后不佳。对于符合指征的病人应早期、积极使用ECMO，并配合良好的通气策略。本研究中，VA 模式均在置管同时放置股动脉远端灌注管（深静脉导管7 Fr）。1 例患者出现下肢缺血坏死，最后因脓毒症导致全身多脏器衰竭，自动放弃出院。有1 例发现下肢远端皮温凉，足背动脉微弱，皮肤出现花斑，经检查发现为远端灌注管位置不佳，予更换调整后，下肢血供恢复。因此，对于股动脉远端肢体需密切观察供血情况，按时测量双下肢周径，观察有无肿胀、缺血等情况出现［12-13］。

出血是ECMO 最常见和严重的并发症。ECMO治疗期间全身肝素化、运转期间血液破坏、凝血机制受损、血管损伤等因素是导致出血的主要原因［14-15］。2 例患者出现穿刺插管部位出血，经缝扎止血后无再出血，但也导致了血液制品使用量增加。为预防出血，应妥善固定插管，观察伤口，定时监测出凝血指标，及时补充凝血因子。

急性肾损伤也是ECMO 支持治疗期间的常见并发症，有研究显示ECMO 治疗期间急性肾损伤的发生率为28.3% ～62.5%，大约50%的ECMO 患者在住院过程中需要行CRRT 治疗［16-17］。本研究中35 例患者中有19 例合并急性肾功能衰竭需要行CRRT 治疗。因此管理期间一定要密切监测尿量、肾功能指标等情况。由于患者病情危重，免疫力低下，且在ECMO 治疗时由于侵入性管道增多，加之呼吸机使用、消化道功能损伤均增加了感染机会，因此感染的预防尤为重要［18］。另外，需要密切监测患者脑、肝脏、胃肠有无功能等异常情况。主要观察患者意识、瞳孔、肌力，四肢活动，皮肤颜色等变化，提防出现脑出血、脑栓塞等情况发生［19］。

ECMO 团队中包括外科医生，内科医生，急诊科医生，ICU 医生，ICU 护士，呼吸治疗师、体外循环科医生，体外循环科护士等人员配置，它是现代医学危重症团队合作中最全面、系统级别要求最高的治疗措施［20-21］，治疗期间要重视各学科之间的团队合作。综上所述，作为ECMO的专科护士，要大力推广这项高新的护理技术，在工作中不断积累实践经验，熟练急救流程，掌握适应症和禁忌症，制定科学的ECMO 护理常规和标准化的护理流程，是ECMO 抢救急危重症患者取得成功的重要保证。