糖尿病性肾病水肿治验三则

谢文芳

（广东省肇庆市高要区人民医院，广东 肇庆 526040）

我院梁如镜主任医师，从医50多年，治疗糖尿病各种并发症疗效显著，现将梁老治疗糖尿病性肾病水肿医案介绍如下。

例1：陈某，女，79岁，因双下肢浮肿反复发作3个月，加重20天来诊。双下肢浮肿，曾在郁南人民医院治疗1个多月，当时查空腹血糖23.0mmol/L，尿蛋白3+，肌酐、血尿酸未见异常。诊断为2型糖尿病，2型糖尿病性肾病。具体用药不详。后到肇庆市某中医院住院治疗，检查同前，用门冬胰岛素30控制血糖，并注射白蛋白、速尿等，初则有效，继而浮肿更著，腹胀满，下阴浮肿，不能下床。来诊时坐轮椅由家属推送就诊。面色苍白，手不温，双下肢高度浮肿、右侧更甚，按之没指，双足趾皮肤暗黑、触之冰冷，右足背外有一溃疡约2cm×2cm，周围红肿热痛，皮温烫手，溃疡面有少许脓液渗出。口干舌燥，食欲尚好，腹胀，偶有咳嗽，动则气喘，脉沉而细。查胸片无胸水，心影增大，考虑肺心病，小便蛋白3+，血糖（手指血）20mmol/L，肌酐血尿酸正常。中医诊断为消渴，肾病水肿，坏疽。辨证为厥阴病，血虚寒凝，水湿瘀毒互结，水饮内停，凌心射肺。手不温，足趾冰冷，为厥阴病核心证。结合足趾暗黑，脉沉而细乃血虚寒凝之侯，为当归四逆汤方证。右足背外有溃疡，周围红肿热痛，皮温较高，溃疡面有少许脓液分泌物为厥阴病、寒邪郁久而生热，水湿瘀毒互结而成坏疽，为四妙勇安汤方证。虽然病者饮食正常，无腹痛，大便正常，无腰痛怯寒之侯，其脾肾阳气未衰，但高度浮肿，尿蛋白为脾制水及脾阳统摄功能已差。咳嗽，动则气喘，心影增大，口干舌燥为水饮内停、凌心射肺之征。《金匮要略》曰“腹满口干舌燥，此肠间有水气已椒苈黄丸主之”。故以当归四逆汤、四妙勇安汤、已椒苈黄丸三方合用。药用大黄5g，葶苈子10g，花椒5g，防己10 g，细辛3g，赤芍10g，桂枝10g，当归15g，炙甘草5g，玄参20g，金银花20g，通草5g，茯苓20g，泽泻15g，大枣4枚。4剂，每日1剂，复渣再煎，早晚各服1次。足背溃疡用普通胰岛素外搽、每日4～5次。早晚饭前10min注射门冬胰岛素30（早餐前16U、晚餐前14U，皮下注射）。二诊，双下肢浮肿明显消退，外阴浮肿全消，体重减轻2.5kg，足背溃疡仍疼痛，周围红肿热痛稍减，溃疡面分泌物少。舌少苔质红，脉沉细数。有利水伤阴之侯，嘱早晚服六味地黄丸6g，另用山药150g，猪瘦肉50g，水两碗煎至1碗，喝汤食肉。中药续一诊方，4剂，服法同前。三诊，双下肢尚有微肿，右足背溃疡周围皮肤红肿发热减轻，但足趾仍暗黑、冰凉，手不温。查血糖（手指血）12.0mmol/L。中药去已椒苈黄丸加防己黄芪汤。门冬胰岛素30（早餐前14U、晚餐前12U，皮下注射），仍用普通胰岛素外搽足背溃疡、每日3～4次。四诊，双下肢浮肿全消，足背溃疡结痂愈合，无疼痛，可在家走动。查小便蛋白2+，血糖8.0mmol/L。嘱早上服补中益气丸6g，晚上服六味地黄丸6g，监测血糖，根据血糖变化随时调整胰岛素用量，保护双足，出入要穿布鞋，以防外伤。

例2：黄某，男，82岁。有糖尿病史20年，2000年因足跗浮肿、蛋白尿曾在我院住院治疗，出院后以胰岛素控制血糖。18年来双下肢浮肿反复发作，近10 天逐渐加重，遂于2018年3月14日坐轮椅就诊。头晕，易出汗，进食时头面大汗淋漓，常生口疮，口苦口干，但不欲饮，食欲一般，大便1日2～3次、质稀、偶尔成形，小便短少，夜尿2～3次，双下肢凹陷性浮肿，手足凉，舌淡苔白，脉弦细无力。外院检查小便蛋白3+，肌酐210µmol/L，血糖8.0mmol/L。中医诊断为消渴，肾病水肿。辨证为胆热脾寒，脾不制水，血虚水盛。常生口疮，口干口苦，为少阳病上热，大便烂，手足凉为太阴下寒，为柴胡桂枝干姜汤方证。头汗出也是柴胡桂枝干姜汤方证特征。伤寒论147条说：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”头晕双下肢浮肿伴口干不欲饮水，舌淡，脉沉细为血虚水盛，为当归芍药散方证。以柴胡桂枝干姜汤，当归芍药散，防己黄芪汤三方合用。药用柴胡12g，黄芩10g，天花粉12g，牡蛎15g，桂枝10g，干姜10g，当归10g，白芍10g，川芎6g，苍术15g，泽泻12g，茯苓20g，炙甘草5g，防己10g，黄芪30g。7剂，每日1剂，复渣再煎，早晚各服1次。二诊，服药第5天，头面部出汗已止，小便逐渐增多，但双下肢浮肿未全消，食欲已增，无口干口苦，大便仍每日1～2次、质稀，手足仍凉，继用上方7剂，煎服法如前。三诊，精神转佳，头面出汗正常，双下肢浮肿消，食有味，手足凉好转，大便正常，舌胖苔薄白。用金匮肾气丸合玉屏风散加水蛭常服调理，随访5个月水肿未发。

例3：李某，男，62岁。有糖尿病史10年，近5年来用胰岛素治疗。1个月前双下肢浮肿伴双足胫外侧皮肤瘙痒，搔抓后皮肤有红色丘疹，越抓越痒，局部有热感，苔薄黄质淡红，脉浮带数。查血压示130/80mmHg，心肺未见异常，腹不胀，双肾无叩击痛，查小便蛋白1+，肌酐、尿酸正常，空腹血糖8.3mmol/L。中医诊断为消渴，肾病，水肿。辨证为外有表证，里有湿热。足胫外侧皮肤发痒，“痒”则为风，为表湿，皮肤有红色丘疹，里有湿热，外有表证，为麻黄连翘赤小豆汤方证。药用麻黄7g，连翘20g，赤小豆30g，杏仁10g，桑白皮15g，防风10g，白芷10g，紫草15g，丹皮10g。4剂，每日1剂，复渣再煎，早晚1次。二诊，双下肢尚有微肿，足胫瘙痒显减，继用上方4剂。三诊，双下肢浮肿全消，丘疹消，尚有微痒，查小便蛋白（-）。继用上方去防风、白芷，加黄芪、当归养血祛风，巩固疗效。