封髓丹加减治疗心肾不交型遗精临床体会

刘 伟，齐 凤

（江苏省徐州市中医院男性科，江苏 徐州 221003）

遗精是指男子青春期后非性交或手淫时频繁发生精液外射病症，多发生于睡眠状态，有梦而遗者称为“梦遗”，无梦梦遗甚至清醒时有射精者称为“滑精”［1］。生理性遗精1个月可发生1～2次，遗精后无身体不适；病理性遗精频频而作，或入夜即遗，或清醒时精液自出，遗精后精神疲惫，腰膝酸软，耳鸣头晕，身体乏力等症。肾主封藏，收纳五脏六腑的精气，肾虚不藏精、精关不固则遗精。封髓丹为治疗心肾不交的基础方，现将用其治疗遗精验案介绍如下。

1 病案举例

例1：周某，24岁，2019年6月4日初诊。遗精3个月余，平素久坐熬夜，近日考试期间遗精加重，甚则每日1次，腰酸乏力，手足心热，心烦，口干，眠差，健忘，阴囊潮湿，小便色黄、尿后余沥，遗精次日腰酸乏力，服六味地黄丸、金锁固精丸半月余未改善，舌红少苔，脉细弱。查男性第二性征，阴茎睾丸发育正常，前列腺液常规检查白细胞（++），卵磷脂小体（++）。诊断为遗精，慢性前列腺炎。辨证为心肾不交，湿热下注。治宜交通心肾，清利湿热。用三才封髓丹加减治疗。天冬15g，生地15g，人参9g，砂仁10g，黄柏12g，知母12g，丹参15g，土茯苓15g，王不留行12g，甘草10。14剂，水煎服，每日1剂。6月18日复诊，遗精渐止，第1周遗精2次，近1周未再发作，手足心热、心烦眠差、阴囊潮湿均改善。前方加煅龙骨15g、煅牡蛎15g，14剂。7月2日三诊，近半月遗精1次，余无明显不适。原方7剂，每日睡前服用半剂，巩固14天。避免熬夜、久坐憋尿，清淡饮食。3个月后随访遗精未复发。

按：患者腰酸乏力，手足心热为肾阴不足的表现，心火旺则心烦、眠差，在考试期间加重，与思虑过度，暗耗心阴血，心神浮越、心肾不交有关。阴囊潮湿、尿后余沥及前列腺液为伴有湿热蕴结下焦。治当滋肾阴，降心火，交通心肾，清利湿热。砂仁、黄柏、甘草为封髓丹，滋阴清热，交通上下。天冬、知母增强滋阴清相火之力，腰酸乏力明显配伍生地、人参补肾精益气。丹参凉血安神。土茯苓、王不留行清利下焦湿热，通利小便，与滋阴药配合利湿而不伤阴。二诊原方加龙骨、牡蛎增强滋阴潜阳、安神收涩之力。全方可滋肾阴，降心火，清利湿热，水火既济，精关得固，则精静遗止。后每日续服半剂，巩固半月而愈。

例2：刘某，35岁，2019年3月12日初诊。遗精1年余，虽有规律性生活，仍时出现频繁遗精，近3个月伴有勃起困难，中途疲软，性欲低下，平素眠差，心烦，口苦，腰酸乏力，足冷腰凉，舌淡尖红，脉细无力。查男性第二性征，阴茎睾丸发育正常，前列腺液常规检查未见异常。辨证为肾阳不足，阳气浮越，心肾不交。治当温肾益阳，交通心肾。用潜阳封髓丹加减治疗。砂仁10g，黄柏12g，附子12g（先煎），肉桂10g，龟甲15g，怀牛膝10g，熟地12g，巴戟天12g，甘草10g。14剂，水煎，早晚服1次。6月18日复诊，近两周遗精1次，睡眠及勃起功能均改善，足温。效不更方，续服2周。后复诊2次，原方加减治疗1个月余，诸症消失。

按：患者腰酸乏力，足冷腰凉为肾阳不足，心烦、口苦为心火旺，肾阳不足，不能蒸腾肾水上升，致心火亢盛，神不摄纳，出现遗精。勃起困难，中途疲软，性欲低下为肾阳不足，阳事不振。治当温肾阳，降心火，交通心肾。方选潜阳封髓丹加味治疗。附子、肉桂、熟地、巴戟天补肾益阳起痿，砂仁斡旋中焦气机、纳气归肾，龟甲、黄柏敛阴潜阳，怀牛膝引火归元。心神得安，遗精自止。治疗2月余而愈。防寒保暖，预防复发。

2 体 会

心在上焦，属火；肾在下焦，属水。心中之阳下降至肾，能温养肾阳；肾中之阴上升至心，则能涵养心阴。在正常情况下，心火和肾水是互相升降，彼此交通，保持动态平衡，即心肾相交。心火亢盛，心火不能下交于肾，肾阴水不足，不能上济于心，或肾中的命门之火不足［2］，命门之火无法蒸腾肾水上升，或阴盛格阳，虚阳上越，致心火亢盛，心肾不交，水火失济，精室被扰，出现遗精。封髓丹始载于元代《御药院方》，清代“火神”医家郑钦安非常推崇，说“封髓丹一方，乃纳气归肾之法，亦上中下并补之方也。夫黄柏味苦入心，禀天冬寒水之气而入肾，色黄而入脾。脾也者，调和水火之枢也。独此一味，三才之义已具，况砂仁辛温能纳五脏之气而归肾，甘草调和上下又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓”。认为“能治一切虚火上冲牙痛、咳嗽、喘促、面肿、喉痹、耳肿、目赤、闭塞、遗尿、滑精诸症，屡获奇效……至平至常，至神至妙”（《医理真传·卷二》），是临床治疗心肾不交型遗精的基础方剂。

肾阴水不足与肾阳虚浮越俱可以引起心火旺盛，导致遗精。故临证时需详细鉴别肾阴虚及肾阳虚病机的区别。肾阴水不足，心火亢盛者以遗精，腰酸酸软，失眠多梦，五心烦热为辨证要点。多见于素体阴虚，久病伤阴，思虑太过的患者。案一患者正为此证型。治当泻火坚阴，交通心肾，固精封髓。方选三才封髓丹，封髓丹加天冬、熟地、人参而成，始见于《卫生宝鉴》，加强了上中下三焦的滋补之功，适合久病气阴俱虚者。若阴虚明显，口干咽干者生地易熟地；肾阴虚火旺，盗汗明显者加玄参、知母；心火旺，心烦明显者配伍黄连、莲子心；失眠多梦者酌加龙骨、牡蛎。肾阳虚浮越，心火亢盛者以遗精，腰膝酸软，腰凉足冷，心烦眠差为辨证要点。多见于素体阳虚，久病伤阳，熬夜劳累的患者。案二正为此证型，治当温阳散寒，引火归元，交通心肾。方选潜阳封髓丹，由潜阳丹、封髓丹二方合成。潜阳丹为郑钦安自制方，用治阳气不足，虚阳上浮诸症。方中附子温补下焦命门真火，砂仁纳气归肾，龟板、黄柏敛阴潜阳。腰凉足冷、畏寒明显者加肉桂、续断，伴性功能减退者配伍巴戟天、淫羊藿。

封髓丹为治疗心肾不交的基础方，可根据肾阴虚或肾阳虚引起心肾不交的病机的不同，分别处以三才封髓丹或潜阳封髓丹。