解除颈动脉狭窄对认知功能的影响

王 超，卢晓庆，罗 拯，王思翔，唐震宇

(南昌大学第二附属医院神经内科，南昌 330006)

随着人们生活水平的提高，颈动脉狭窄的发病率越来越高，并且其发病率与年龄成正相关；如今颈动脉狭窄已经成为缺血性卒中的危险因素，严重的颈动脉狭窄可导致认知功能障碍[1]。本文就颈动脉狭窄及解除颈动脉狭窄后对认知功能的影响的研究进展作一综述。

1 颈动脉狭窄与认知功能障碍

颈动脉狭窄是临床常见病。治疗颈动脉狭窄，不仅在脑卒中的预防中起重要的作用，同时也会对患者的认知功能产生影响。颈动脉狭窄最常见的病因为颈动脉粥样硬化，颈动脉粥样硬化可引起内-中膜厚度增加斑块形成，最终导致颈动脉狭窄甚至闭塞。颈动脉超声、MRA(磁共振血管成像)、CTA(CT扫描血管成像)、DSA(数字减影血管成像)检查可明确颈动脉粥样硬化斑块情况和颈动脉狭窄的部位、范围、程度。其中颈动脉超声是一项无创可靠的检查手段，广泛用于临床，而DSA则为诊断颈动脉狭窄的金标准。目前其治疗方式主要有药物治疗、内膜剥脱和颈动脉支架置入术，其中严重的颈动脉狭窄一般以颈动脉内膜剥脱术或者支架置入术为主。

认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理，转换成内在的心理活动，从而获取知识或应用知识的过程。它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。认知功能障碍是指上述几项认知功能中的一项或多项受损，当上述认知域有2项或2项以上受累，并影响个体的日常社会能力时，可考虑为痴呆。

颈动脉狭窄导致认知功能障碍的确切发病机制尚未明确，可能为以下几个方面：1)长期脑血流低灌注。颈动脉狭窄使脑组织血液灌注量下降，而在长期低灌注状态下，可引起能量代谢障碍、葡萄糖利用减少、蛋白质合成异常、神经递质改变、胆碱受体缺失、脑白质损害和神经元缺失等，从而构成了慢性脑缺血，进而导致认知功能障碍[2]。2)颈动脉斑块脱落形成栓子造成脑内多发的微小腔隙性梗死灶。有研究[3]认为栓子形成与认知功能障碍显著相关，并认为栓子可能是潜在的、可预防和可治疗的痴呆病因。ELIASZIW等[4]也认为颈动脉狭窄患者脑缺血的主要原因是血栓栓塞导致的颅内动脉闭塞。3)颈动脉粥样斑块导致颈动脉压力感受器和化学感受器功能紊乱。DOUX等[5]研究发现，颈动脉粥样斑块导致颈动脉压力感受器和化学感受器功能紊乱而出现了缺氧和低血压，造成交感神经系统功能亢进、脑血管自身调节功能紊乱，随即引发炎性反应、血凝增高等一系列病变，促使颈动脉高度狭窄甚至闭塞导致认知功能障碍。痴呆是进展性疾病，目前尚无有效的治疗方式，而颈动脉狭窄不仅是认知功能障碍的独立危险因素，并且在其进展为痴呆中起着重要作用[1]；但颈动脉狭窄却是可预防并可提前干预以减少痴呆的风险，目前颈动脉内膜剥脱术及支架置入术成为了严重颈动脉狭窄的主要治疗方式。

2 解除颈动脉狭窄对认知障碍的治疗效果

目前无论是颈动脉支架置入术还是颈动脉内膜剥脱术的结果都有争议。

2.1 颈动脉置入术的效果

目前大部分临床研究提示颈动脉置入手术可以有效地改善认知功能：杨欢等[6]对96例无症状颈动脉狭窄患者行颈动脉支架置入术，同时对90例患者行内科保守治疗，发现即使是无症状的颈动脉狭窄患者行颈动脉支架置入术，除了能降低颈动脉狭窄程度外，对认知功能也有改善作用。陆照璇等[7]对33例重度颈动脉狭窄患者中的17例行颈动脉支架置入术、16例行药物保守治疗并进行6个月的随访，发现颈动脉支架置入术较药物治疗组总体认知功能改善，认为其可能与颈动脉支架置入术术后患者神经功能的恢复机制有关。有研究[8]对64例重度颈动脉狭窄患者进行颈动脉支架置入术，发现治疗后3、12个月，患者的MMSE(简易精神量表)、VRT(视觉保持测试)及DS(数字广度)评分均明显升高，而ADL(日常生活能力量表)评分显著降低，其中治疗后12个月的升高及降低程度明显大于治疗后3个月；治疗后3个月，患者VRT正确评分及WHOQOL(生活质量量表)评分显著增加，而VRT错误评分明显降低：这表明颈动脉支架置入术能改善认知功能，同时这种改善与时间相关。一项对216例患者实行了颈动脉支架置入术后的研究[9]提示，治疗后l、3、6、12个月患者的MMSE、FOM(Fuld物体记忆测验)、RVR(语言流畅性测验)评分与治疗前比较，明显改善(P<0.01)，且随随访时间延长变化越明显；狭窄程度越高的患者术后认知改善越明显，认知改善程度无症状患者>短暂性脑缺血(TIA)患者>脑梗死患者。杨华等[10]对腔隙性脑梗死的研究表明，腔隙性脑梗死患者认知功能损害在颈动脉支架置入术2年后明显改善，且以视空间功能、注意力、延迟回忆为著。翟国杰等[11]根据磁共振检查结果将166例颈动脉狭窄患者分为合并脑白质损害组及对照组且均行颈动脉支架置入术，发现术后患者认知功能改善，且合并脑白质损害组认知功能改善更明显。YAN 等[12]的研究对具有严重颈内动脉严重狭窄的患者分别行支架置入术(36例)和药物治疗(29例)，随访1、3、6、12个月后发现，行药物治疗的患者MoCA量表和日常生活简易量表得分有所下降，而行手术治疗的患者这两项得分较手术前有所提高，并且这种提高与时间有显著相关性：这提示支架置入术对认知功能的影响可能是长期的。CHENG等[13]对颈动脉狭窄伴有轻度认知功能障碍的患者实行颈动脉置入手术发现，6个月后MMSE评估、MoCA量表评估、及成人韦氏智力量表评估与手术前相比得分都有所提高并且这种提高与通过电子计算机断层扫描灌注密切相关，而相比之下药物治疗的控制组则评分有所下降：这提示了颈动脉置入术能改善总体认知功能并且是通过提高大脑灌注来改善的。WANG等[14]通过脉冲自旋标记(pASL)静息状态磁共振研究24例行颈动脉支架置入术的无症状严重颈动脉狭窄患者，结果提示颈动脉支架置入术可以改善无症状颈动脉狭窄患者的认知功能，归因于左旋额叶脑回灌注增加，右前中回低频波幅增加以及右上回连通性增加。XIA等[15]通过对颈动脉狭窄伴有腔隙性梗死的患者做多中心性研究及长达3年的随访发现，颈动脉置入手术后在第6个月开始MMSE及MoCA量表评分就有显著的提高，并且这种认知功能改善可持续或进一步提高可持续到第3年，这提示颈动脉置入术对认知功能的改善是有效的并且可能跟术后时间有关。

然而有些研究发现支架置入术对认知功能的改善是有争议的，YOON等[16]对31例实施了颈动脉置入术及11例拒绝手术的患者进行了为期3个月的随访，实验组和对照组分别有23例和10例随访成功，研究发现有症状的颈动脉狭窄患者(既往有过TIA或者缺血性卒中病史)行颈动脉置入术后在视空间能力和汉城神经心理痴呆筛选评分中有明显改善；而无症状并且行支架置入术组与药物治疗组无明显改善：这提示颈动脉置入术对有症状者认知功能有改善，对无症状者认知功能无效果，即是有争议的。另有研究提示颈动脉置入术可能导致短期认知功能下降：HITCHNER等[17]对40例颈动脉置入术患者及40例颈动脉内膜剥脱术的患者研究，单一变量分析显示与手术相关的微栓塞导致了1个月后的词汇记忆及连线测试得分下降；多变量分析显示1个月后听觉词汇测试及延迟回忆测试有所下降，但6个月后这两项测试并没有明显改变：由此得出微栓塞导致的认知功能下降是短期的。另外两项研究[18-19]也提示颈动脉置入术效果有争议。

2.2 颈动脉内膜剥脱术的效果

颈动脉内膜剥脱术的效果目前研究结果也不一致。有多项研究提示颈动脉内膜剥脱术是有效果的：王旗等[20]研究发现与术前相比，术后患者MMSE评分较术前无明显变化，而术后MoCA评分较术前有显著提高；MoCA单项评分中，视空间执行能力[(2.4±0.9)分 比(2.84±0.7)分]、命名[(2.0±0.7)分 比(2.3±0.6) 分]、注意力[(2.3±0.6)分 比(2.64±0.5)分]及抽象概括能力[(1.2±0.7)分 比(1.6±0.6)分]与术前相比差异有统计学意义(t=0.015～0.029，均P<0.05)；磁共振PWI结果显示，术后病变侧血流灌注情况较术前明显改善，血流达峰时间[(29±9)s比(23±4)s]、相对平均通过时间[(22±8)s比(14±6)s]、血流到达时间[(21±8)s比(15±4)s]明显缩短，相对脑血容量[(11.6±3.5)mL·min-1·(100 g)-1比(7.5±3.2)mL·min-1·(100 g)-1]明显下降(t=1.31～5.24，均P<0.05)：由此推测颈动脉内膜剥脱术能不同程度地改善由颈动脉狭窄引起的认知功能障碍，且这种改善与脑血流灌注情况得到改善由关。何子骏等[21]通过对43例实行颈动脉内膜剥脱术后患者的随访发现，术后3个月MoCA评分[(26.02±2.9)分]和相对脑血容量[(1.00±0.08)mL·min-1·(100 g)-1]较术前明显改善[(24.1±2.2分、(0.97±0.08)mL·min-1·(100 g)-1]，差异有统计学意义(P<0.05)；在MoCA评分改善明显患者中，术后相对脑血容量、相对脑血流量、相对平均通过时间3项参数值较术前均有显著改善，差异具有统计学意义(P<0.05)：而在MoCA评分无明显改善患者中，这3项参数术前与术后比较差异均无统计学意义(P>0.05)：这提示颈动脉内膜剥脱术能改善症状性颈动脉狭窄患者的认知功能，这种改变可能与脑血流灌注改善有关。CARTA等[22]对颈动脉内膜剥脱术后患者6个月的随访发现，与对照组相比，颈动脉内膜剥脱术后的患者韦氏智力量表评分有所提高，因此得出颈动脉内膜剥脱术能够改善认知功能的结论。USMAN等[23]对79例颈动脉闭塞后实施颈动脉内膜剥脱术的患者研究发现，与术前相比，术后4、12周ACE(Addenbrooke认知评估量表)及GPCOG评分(全科医师认知功能评估)等有所提高，并且差异具有统计学意义，提示颈动脉内膜剥脱术能改善认知功能。

然而有研究发现颈动脉内膜剥脱术导致短暂的认知功能下降：有学者[23]对124例行颈动脉内膜切除术的患者进行了术前和术后24 h的神经心理评估，通过经颅多普勒测量在十字钳夹闭颈动脉期间大脑中动脉平均血流速度,提示在颈动脉夹闭期间，大脑中动脉平均血流速度较低的人群在行颈动脉内膜剥脱术术后认知功能更容易下降。BELOV等[24]研究了100例行颈动脉内膜剥脱术的患者，发现术后早期认知功能可能短暂下降，但长期是可以改善认知功能的；同时提示术后早期出现抑郁症可能会增加认知功能障碍的风险。有研究[25]对15例行颈动脉内膜剥脱术的患者进行术前及术后神经心理评估，对照组在同一时间进行评估发现：在纠正了“练习效应”后术后24 h认知功能是减退而不是改善的。

也有研究发现颈动脉内膜剥脱术后患者认知功能既有改善趋势也有减退趋势：SAITO等[26]研究发现100例行颈动脉内膜剥脱术患者中分别有10%、80%、10%在术后l个月后出现认知功能减退、不变和认知功能改善，提示大部分人认知功能在术后保持不变。

还研究认为无论是支架置入术还是内膜剥脱术其结果都是未定的：ZHOU等[27]研究发现，颈动脉支架置入手术的患者及37.1%的行颈动脉内膜剥脱术的患者出现成人听觉词汇测试得分下降，并通过DWI发现支架置入术的微栓塞事件比颈动脉内膜剥脱术高，这提示微栓塞可能与认知功能下降有关；HITCHNER等[17]通过磁共振弥散成像研究颈动脉支架置入术和颈动脉内膜剥脱术术后认知功能的变化，也提示术后可出现短暂认知功能下降，且微栓子可能是术后认知功能下降的原因：所以颈动脉支架置入术及剥脱术对认知功能的影响仍然是未确定的。

综上，总体上颈动脉内膜剥脱术对认知功能改善是改善的且改善的程度与术后时间相关即长期预后较好。

3 手术对认知功能影响的机制

术后认知功能障碍改善机制有：1)脑血流流量增加，脑灌注状态得到改善[13]。一项对12例行颈动脉置入术10例行颈动脉内膜剥脱术的无症状的颈内动脉严重狭窄的患者的研究[28]发现，术后3个月语言词汇的流利性和数字即刻回忆测试提示术后认知明显改善且两种手术效果并没有明显的差别，进一步支持了改善大脑的低灌注状态就能改善认知功能的假设。2)脑白质病变得到改善。一项对118例中老年颈动脉狭窄患者的临床研究[29]发现，颈动脉支架置入术后6个月，颈动脉狭窄患者的认知功能出现显著性改善，随着支架置入时间的延长，入组患者的认知功能在多个领域逐渐得到改善，且这种改善作用可持续到支架置入治疗后的第18个月；且颈动脉支架置入可以部分地逆转己病损的脑白质病灶，这种改变在深部脑白质区更为明显。3)腔隙性的梗死减少。

术后认知功能障碍加重的机制有：1)手术期间脑灌注压的降低；2)微栓子的脱落；3)术后的高灌注损伤均有可能引起术后认知功能受损。

4 解除颈动脉狭窄手术的前景

综上所述，目前颈动脉置入术和颈动脉内膜剥脱术的效果仍有争议，主要是因为研究缺乏设立对照组、单纯地比较术前术后、缺乏统一标准的评估量表及随访时间，缺乏大量多中心随机研究实验、以及很难避免“练习效应”，从目前的研究资料来看总体上这两种手术认知功能功能是得到改善的，且这种改善与术后时间有关；当然进一步的研究仍得继续，以指导临床治疗。