过敏性皮炎遗留色素沉着共病适应障碍的访谈与治疗

凌永红，李 洁，钟丽萍，张道龙*

（1.雄安新区安新县医院，河北 雄安071600；2.无锡市精神卫生中心，江苏 无锡214151；3.北京华佑精神康复医院，北京102200*通信作者：张道龙，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

1 精神科访谈

1.1 咨客情况简介

咨客，女性，36岁，大专受教育程度，医疗检验员。现病史：一年前因口服头孢克洛出现过敏性皮炎，治疗后皮炎缓解，但遗留面部及颈部色素沉着。经皮肤科果酸焕肤治疗及皮秒激光治疗，色素沉着有所减轻。罹患皮疹经治疗遗留色素沉着后，患者出现情绪低落、自卑、记忆力减退、动力不足、回避社交、情绪控制不良、易怒，工作受到影响；无严重兴趣减退、无望、自杀观念等。既往史：体格健康，海鲜过敏史。个人史：胞二行一，足月顺产。病前性格外向开朗、急躁，爱清洁，在意形象。婚后在家庭中强势、爱唠叨，夫妻感情一般，多次有离婚的冲动，对子女教育严格，控制欲强。家族史：母亲有抑郁症病史；否认两系三代中有其他严重精神疾病患者或其他遗传性疾病。

1.2 访谈实录

Z医生：您好！我是Z医生，我是全科医生。我旁边是D医生，D医生是精神心理健康方面的专家。关于你的皮疹我会给出一些治疗建议，关于您的精神心理健康由D医生负责。

咨客：好的。

Z医生：皮疹在紫外线照射后皮疹是否会加重？

咨客：会加重。

Z医生：皮疹和色素沉着都是裸露在阳光可以照得到的部位吗？

咨客：基本上是。

Z医生：这表明你对光特别敏感，用药可能是发病的诱因之一。

Z医生：我们的皮肤分不同的等级，皮下黑色素水平决定了皮肤颜色深度，基本上亚洲人属于第四和第五类型。有几个方案可以帮助到你。第一个方案是你可以用一些含美白成分的护肤品，长期使用可以让色素变淡；第二，你已经用果酸做过化学剥脱治疗，也可以使用不同的浓度水杨酸连续治疗几次，如果有效，就每隔二至四周做一次；第三种治疗方法效果最佳，就是激光治疗，激光治疗分不同的波段，亚洲人用1064纳米激光副作用少，因为亚洲人的皮肤本身黑色素就很高；第四，使用有遮盖效果的化妆品掩盖这些斑。

咨客：知道了。

Z医生：关键还是要调整好心态，请D医生帮你解答这个问题。

D医生：欢迎来到国际会诊中心来会诊。

咨客：嗯。

D医生：在我们生活中无论是单个事件还是疾病，这些改变经常引起压力，比如离家上学、调动工作、婚姻问题、经济压力或者家庭成员的离世。压力的改变也可能是一个持续的问题。就像你的色素沉着，持续存在，影响了容貌。一些人在几个月内可以适应这样的改变，而你却不能。这里面会有疾病本身的因素，如果色素沉着只是发生在身体的隐蔽部位，穿着衣服，别人看不到，你也不会对此纠结；另一方面就是你自身的焦虑因素，如果你没有高焦虑的基因，可能就不会发病。这些因素共同作用，使你在相当长的时间内感到痛苦、悲观，甚至部分社会功能受到影响，就是适应障碍。

咨客：这样啊。

D医生：从遗传因素和症状看，你的焦虑水平较高，焦虑和皮肤过敏也具有相关性。你母亲的情况听起来是有强迫症倾向。你喜欢整洁、容易纠结，很大程度上是遗传了妈妈的强迫和焦虑基因，具有适应障碍的发病高危因素。过敏性皮炎是常见病，但是因为你焦虑水平高，对此很纠结，导致心理问题的出现，形成适应障碍。适应障碍是由于皮疹遗留了色素沉着，成为你发病的应激源，使你出现情绪低落、易怒、回避社交等表现。即使没有患皮疹，你可能也会在清洁、孩子学习、丈夫不顾家等问题上产生纠结。幸运的是，你目前没有像你母亲那样出现强迫症的表现，这也与你心智化水平高有关。你以前把自己的焦虑放在了对外型的追求上，这是升华的一面。所以色素沉着的出现导致容貌受损，你难以接受。经历了这段痛苦和困扰，现在我们知道了患的是什么病，我们首先要了解这个病，再谈如何治疗。

咨客：哦。

D医生：大多数适应障碍患者的个体治疗效果良好，只需较短时间就能缓解，所以你不要太担心自己的病情。在色素沉着治疗有效的前提下，通过药物和心理治疗，你的适应障碍也会随之缓解，你要有信心。

咨客：谢谢。

D医生：你可以在没有阳光刺激的环境下多运动，服用米氮平保证睡眠、降低焦虑水平。现在应该做的就是珍惜生活，把爱人和孩子照顾好；你工作不错，人际关系好，还在医疗单位中，知道怎么利用国际会诊这样的条件。更要注意的是，不要因为自己的焦虑和纠结而把孩子也教育得很焦虑，甚至强迫。现在化妆品功能和化妆技术都很发达，可以通过化妆来改变你的形象。还可以进行心理咨询，调整认知。总之你有许多办法可以用，保持身心健康。

咨客：嗯。

D医生：还有什么问题？我们会诊结束后进行讨论，然后由主诊医生告诉你具体米氮平怎么用，选择什么样的激光治疗，Z医生也会把化妆品的有效成份告诉你。把心态调整好，焦虑水平降低了，适应障碍就会缓解。科学地去管理生活、去应对人生，你会更好，清楚吗？

咨客：好的，听清楚了，谢谢你。

D医生：不客气，再见。

2 点 评

2.1 诊断与病因

诊断：咨客患皮疹后遗留色素沉着，出现了自卑、情绪低落、易怒、兴趣减退，回避社交，甚至几个月没工作。考虑诊断为适应障碍。适应障碍是指在可确定的应激源出现3个月内，对应激源表现出情绪或行为的反应，影响社交、职业或其他重要功能［1］。

病因：①患者母亲性格内向、倔强、敏感、爱清洁，每日把房间打扫得一尘不染，考虑可能有强迫症倾向；②患者遗传了母亲的强迫症基因，表现为爱整洁、纠结等阈下的强迫表现；③应激因素在于患者患过敏性皮炎，病情迁延不愈，并遗留面部及颈部色素沉着，影响容貌，患者难以接受。

2.2 治疗

生物治疗：口服米氮平15～45 mg/晚改善焦虑；采用皮秒激光治疗淡化色斑；通过增加运动缓解压力。

心理干预：使用认知行为治疗和正念减压治疗。首先告诉患者疾病的成因，是因为遗传了母亲的高焦虑基因，但没有发展为强迫症。色素沉着是此次发病的诱因，自己难以接受而导致情绪和行为改变，发展成适应障碍。对于目前已经存在的问题，应予以接纳。色素沉着问题是可以通过激光治疗、化妆遮盖，改善自我体验。

社会干预：避免工作压力，缓和夫妻关系，尽量调动丈夫的积极性，使其参与到对孩子的教育和对家庭的管理中，降低自己的生活压力。

3 问 答

Q1：很多躯体疾病可以导致心理障碍，该患者由于色素沉着影响容貌，出现抑郁现心境和兴趣减少，为什么不诊断抑郁障碍而诊断适应障碍？

A1：如果患者对应激源的反应达到了重性抑郁障碍的诊断标准，那么我们就需要诊断为重性抑郁障碍，而适应障碍的诊断不再适用。该患者症状显然没有达到重性抑郁障碍的诊断标准，色素沉着是其发病的应激因素，故诊断为适应障碍［1-2］。

Q2：患者的焦虑与皮疹及适应障碍有何关系？

A2：患者的焦虑是适应障碍的基础，患者遗传了母亲的高焦虑基因，由于皮疹遗留色素沉着后难以接受，色素沉着久治不愈成为患者出现适应障碍的应激源；而患者焦虑的特质可以促发、加重或使其处于罹患躯体疾病的风险中，进而加重皮疹［3］。

Q3：精神心理因素、遗传因素对皮肤病的发生发展有何影响？

A3：皮肤病与精神心理因素有关，但遗传因素也占很重要的地位。比如像孩子一出生就有湿疹，但是婴儿没有心理方面问题。一般来说，患有湿疹的孩子比较容易患哮喘等过敏性疾病。患者本来就有高焦虑的心理特质，又加上皮肤的问题，就产生过度关注，形成适应障碍。精神心理因素在皮肤疾病的发生、发展中起着重要的作用。精神心理因素可以影响皮肤疾病的治疗转归，心理干预、健康教育及改善情绪的药物对皮肤疾病的恢复有一定的帮助［4］。