脑膜癌病误诊分析及护理体会

牛洪波

(新泰市人民医院,山东 泰安 271200)

近年来由于恶性肿瘤的发病率逐渐增高，并且由于诊断技术、治疗手段的发展及恶性肿瘤患者的生存期延长,脑膜癌病的发病率及检出率也在显著增加[1]。脑膜癌病是恶性肿瘤弥漫转移至脑、脊髓蛛网膜下腔和软脑膜内或局部侵润脑实质而引起的一组综合征，是一种特殊的中枢神经系统转移癌,也称之为癌性脑膜炎[2]，临床上主要以颅高压症状为主要表现，可能伴有颅神经功能障碍、癫痫等其他症状。腰椎穿刺脑脊液压力多升高，蛋白升高而葡萄糖降低，少数脑脊液可为正常[3]。脑膜癌病的肿瘤细胞主要沿血管、脑膜浸润，在脑组织、脊髓内并无肿瘤肿块形成，多数患者可找到原发病灶，仍有部分患者找不到原发病灶。既往确诊主要靠病理活检和尸检[4]。因其临床表现不典型、无相对特异性，辅助检查检出率低，临床上极易误诊、漏诊。现将我院自2005年7月—2017年7月共误诊的24例脑膜癌病的病例进行如下分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

所分析24例患者平均年龄(51.56±3.2)岁，其中男14例，女10例，年龄最大81岁，最小35岁。被误诊时间最长25天，最短7天。

1.2 临床表现

所有患者均有头痛症状并进行性加重，但不一定是首发症状。其中首发症状为头痛者占6例，发热者4例，颅神经功能障碍3例(其中动眼神经功能障碍2例，面神经麻痹1例)，癫痫发作3例，精神异常2例，肌力障碍2例，颈、背部疼痛1例，二便失禁1例，眩晕1例，意识障碍1例。

1.3 有关检查

所有患者均行脑部MRI检查，其中有9例有腔隙性脑梗死，1例存在脑积水，其余未见明显异常。所有患者均行腰穿及脑脊液检查，其中有12例在首次细胞学检查时即发现癌细胞，复查时再次发现8例，最后4例在第三次检查时发现。所有患者脑脊液压力均升高(200～380 mmH2O)；WBC计数在0～80×106之间；脑脊液生化检查示：有7例蛋白含量增高，4例葡萄糖降低，3例氯化物降低，其他10例生化各项正常。

1.4 误诊疾病

本组病例经确诊前分别被误诊为脑梗死7例、病毒性脑炎11例、结核性脑膜炎6例。

2 讨 论

2.1 脑膜癌病的临床特点

脑膜癌病在肿瘤患者中发生率约为5%[5],可由原发肿瘤浸润引起或非神经系统肿瘤转移所致。原发病灶来自不同部位的癌组织，以肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌较为常见，也因部分病程较短找不到原发灶。男性脑膜癌病患者原发疾病以肺肿瘤多见，女性则以乳腺肿瘤多见[6]，其临床表现复杂多样，主要以软脑膜、脊膜和颅神经受损三组症状为主[7]。本病的影像学检查大多为阴性，有时可出现腔隙性增强效应，故影像学上难以与脑膜炎疾病鉴别。

2.2 误诊原因分析

脑膜癌病是一种特殊的中枢神经系统转移癌，原发灶常较隐匿，常在原发病灶未出现症状前即弥漫转移至神经系统出现临床症状和体征[9]。因其症状与神经系统感染性疾病有相似之处，临床表现缺乏特异性,影像学检查多无明显责任病灶,故不易早期被发现。在许多情况下，不少病例直至死亡尚未发现原发病灶，多数病例主要靠尸检和病理活检进行诊断[4]。①临床中病史采集局限,从而忽略了某些有价值的病史及辅助检查。本病临床表现缺乏特异性，症状较复杂，脑脊液常规生化检查与脑膜炎等神经系统感染性疾病类似。且脑脊液癌细胞的阳性检出率受很多因素影响[8],另外相关癌细胞有时形态不典型,易与其他细胞混淆,需反复多次行脑脊液细胞学检查。本组误诊为结核性脑膜炎的病例是因主诉为头痛，有低热症状且其脑脊液生化结果与结核性脑膜炎相似；误诊为病毒性脑炎的病例是因为头痛、脑膜刺激征，而脑脊液化验结果无明显异常。其中有3例以神经功能缺损症状起病，且头颅MRI示多发腔隙性性梗死,因急性起病，影像检查存在相对责任病灶，且未完善颅脑DWI检查而轻易视为常见病。②临床医师在少见病、疑难病方面能力及经验仍不足，缺乏综合分析及鉴别诊断能力。

2.3 减少误诊的措施

临床上无论以急性、亚急性还是慢性起病的患者，如果无明显继发因素而出现癲痫发作、精神症状，颅神经或脊神经压迫损伤症状，对上述症状临床诊断定性困难，且常规神经系统治疗无效时，应注意有无脑膜癌病可能[11]。①反复多次的脑脊液检查对减少误诊是必要的[12],对脑膜癌病的诊断有极大的帮助。对疑似脑膜癌病患者首次脑脊液细胞学检查阴性后应安排择期复查以减少漏诊。②对疑似病例，应做积极全面系统检查排除有无原发病灶。总之,需加强对脑膜癌病的认识、不断提高诊疗水平，尽量减少误诊及漏诊,才有可能取得最佳治疗效果。

2.4 护理体会

2.4.1重视心理护理 护士在医疗工作中有着特殊的协调与促进医患关系的作用，随着医学模式的现代化发展，心理护理越来越受到重视。在我们基层医院，大部分患者对医疗认知较少、自我保健认识差，有些患者入院后甚至存在恐惧、抵触等心理，缺乏安全感及对医院的信任度。合理有效的心理护理可以协助病人消除不良的心理刺激，改变心理状态及行为，是协调医患关系中必不可少的催化剂，有利于病人的顺利治疗及身心康复。如本次讨论的脑膜癌病的患者，为了明确诊断,医生需重复腰椎穿刺。而病人和家属大多不了解腰椎穿刺术,认为腰椎穿刺伤害病人的身体,过分关注穿刺相关并发症，担忧甚至抗拒进行此检查。因此做好病人和家属的健康指导及协助医生术前沟通非常重要。临床上，我们适当引导多次腰穿的病人与其分享交流术后体会；心理疏导缓解患者术前的焦虑症状，协助医生术前沟通耐心解答患者疑问及解除顾忌，最后病人和家属都积极配合诊疗。另外，此类病人住院时间相对较长，短时间内诊断未能明确，且预后差，随着治疗时间的延长病人常出现各种心理负担，甚至出现抑郁倾向，医护人员要及时发现病人的心理状态，及时向医生反应、与家属沟通，适当配合进行心理引导，经常开展疾病宣教，鼓励病人重拾信心，科学有效的配合治疗。此外，对于心理疏导无效，抑郁倾向明显的患者，除及时相应治疗外，仍要加强对病人的看护，制定预防措施及预警方案，以免出现意外。

2.4.2加强基础护理 强化基础护理是保障医疗安全、和谐医患关系的重要环节。脑膜癌病患者的生命体征评估至关重要。脑膜癌病临床表现多复杂或突发，临床上应密切观察患者的生命体征，及时发现病情变化，报告给医生进行相应处理。此外，要重视生活护理。脑膜癌病患者多自理能力较差，需要我们针对不同患者，采取不同的优质护理服务。除基本清洁护理，要注意保持病房安静、卫生整洁，为病人提供最舒适的病房环境。另外，需加强患者及家属的健康教育。脑膜癌病患者多需长期或多次住院治疗，部分家属护理经验不足，自我护理能力差，我们可以根据患者的病情及具体情况，通过有计划有目的的采取健康宣教，帮助患者掌握更多的疾病知识与护理技巧，从而增强患者对护理及治疗的配合度，有利于病人提高战胜疾病的信心，达到最满意的治疗效果。

总之，由于脑膜癌病特殊的发病形式及临床特点，临床上误诊率、漏诊率均较高，确诊时间亦较长，作为护士，在临床工作中一定要认识到心理护理的重要性，加强基础护理，针对不同的患者，采取不同的个体化服务，建立良好的护患关系，从而更好的协助医生治疗，更顺利的开展医疗服务，使患者取得更佳的治疗效果。