吴门医派络病理论在耳鼻咽喉科疾病治疗中的应用举隅

史绍鹏，王 璟，熊明炤

（南京中医药大学苏州附属医院/苏州市中医医院耳鼻喉科，江苏 苏州 210000）

在漫长的中医发展历史中，涌现了众多的地域性医学流派，其中较为著名并流传至今的有孟河医派、新安医派、岭南医派以及吴门医派等，其中吴门医派便是其中一个具有代表性的地域性中医流派[1]。吴门医派起源于元末明初，发展于明代，在清代达到鼎盛，以苏州地区为核心，历史上涌现了包括吴有性、叶天士、薛生白、尤在泾在内大量的著名医家，不但对经典学术进行了传承和发扬，也提出了很多至今仍为临床受用的学术思想体系，除了最具代表性的温病学说和卫气营血辨证理论，还有络病理论，以及胃阴学说等，都在现代临床中起到重要的指导意义[2]。因此，便有了“吴中医学甲天下”，“吴中多名医，吴医多著述”等美誉[3]。

络病是以络脉郁滞为特点的一类病证。其理论论述最早见于《黄帝内经》，但真正将其上升为临床准则高度的则是清代医家叶天士，提出了“久病入络”、“久痛入络”等理论，明确了络病的演变过程“初为气结在经，久则血伤入络”[4]。并将活血通络药物应用于临床治疗中，但具体治法则千变万化，如益气通络法、化湿通络法、通窍活络法等，络病理论虽较多应用于内科杂病的诊疗，但在耳鼻咽喉科疾病中也有一定临床价值。我们将络病理论与耳鼻咽喉科疾病特点相结合，在临床诊疗中取得较好疗效，现举案两则如下。

1 益气通络法治疗小儿腺样体肥大

苏某，男，6岁，2018年4月12日因“夜寐打鼾伴憋气1年余”就诊。1年余前外感后出现夜寐打鼾，张口呼吸，并伴有憋气，近1年来时有反复，每逢外感或日间玩耍劳累后，夜间症状尤为明显，且日间精神较差，偶有嗜睡，当地儿童医院行鼻咽部CT示腭扁桃体肥大，腺样体肥大，堵塞后鼻孔4/5。建议在全麻下行手术切除，但患儿家长惧手术。查双侧腭扁桃体Ⅱ度肿大、色暗红、表面呈条索状、无脓性分泌物附着，予细棉絮置于前鼻孔处可随呼吸飘动，舌质淡红，舌下络脉呈暗红色，舌苔薄白，脉细数。辨证属气虚血瘀证，予补阳还五汤化裁。药用黄芪30g，当归10g，川芎6g，红花6g，党参10g，炒白术10g，生地黄10g，石见穿10g，刺猬皮10g，生甘草5g，三棱6g，莪术6g。日1剂，水煎服。服药7日后，夜间虽仍有鼾声，但较前有明显缓解，且无明显憋气。原方基础上去三棱、莪术，加防风6g，茯苓10g，继服7日后，侧卧基本无鼾声，仅仰卧或日间疲劳后有轻微鼾声，且无憋气症状，予停药，嘱避风寒，发时再予中药治疗。

按：腺样体位于鼻咽顶壁和后壁交界处，出生后即存在，10岁以后开始逐渐萎缩，因反复感染刺激引起的病理性增生肥大，可引起呼吸阻塞，严重可引起分泌性中耳炎、鼻窦炎等并发症[5]。治疗主要以手术为主，虽可缓解症状，但考虑到手术本身的创伤，家长比较抗拒。本例辨证属气虚血瘀证，舌脉及局部查体具为佐证，依吴门医派叶天士“久病入络”的学术思想，将祛瘀通络作为基本治则，又考虑到小儿形气未充、脏腑娇嫩，遂将益气与通络相结合。补阳还五汤出自《医林改错》，原方补气活血通络，主要用于治疗气虚血瘀之中风，活血通络之品配于大剂量的补气药之中具有鼓舞元气、活血而不伤血之功。以大剂量黄芪大补元气，气推血行。配合当归、川芎、红花、三棱、莪术活血通络、破血消癥。再加党参、白术补气健脾，生地黄养阴生津，石见穿清热活血，刺猬皮理气化瘀及收敛固涩。诸药合用，共奏益气通络之效。服药后症情好转，应中病即止，去三棱、莪术，以防消散太过，加防风、黄芪、炒白术为玉屏风之意，防邪复入，佐茯苓加强健脾益气。

2 化湿通络法治疗分泌性中耳炎

于某，女，43岁，2018年09月14日因“左耳闷胀感反复3个月余”就诊。3个月余前乘飞机后出现左耳闷胀感，左耳听力亦稍有下降，无流脓流水，无发热，后持续加重，耳屏按压后可短暂缓解，至当地医院查声导抗是左耳B型曲线，电测听示左耳气导低频听力轻度下降，平均听力阈值约为35dB，口服甲泼尼龙和头孢丙烯治疗1周后无明显缓解，后行鼓膜穿刺1次，抽出约0.5mL淡黄色清稀分泌物，症状即缓解，3天后出现反复，持续至就诊。查左侧外耳道通畅清洁，鼓膜完整，可见少量液平，鼓膜活动度较差，舌质淡红边有齿痕、苔白腻，脉细滑。辨证属脾虚湿困，气滞血瘀之证。治以化湿通络。予五苓散合健脾、通络之药。药用茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，桂枝6g，党参10g，炒白术10g，川芎10g，当归10g，石菖蒲10g，蔓荆子10g，路路通10g，柴胡6g。日1剂，水煎服。连续服药14剂后左耳听力恢复正常，闷胀感也较前有明显缓解，疲劳时偶有短暂闭闷，查左耳鼓膜稍内陷，未见明显积液，复查声导抗示左耳A型曲线，电测听正常。改方为六君子汤加川芎、当归、黄芪、防风继服7剂，未再复诊。

按：分泌性中耳炎又称渗出性中耳炎，以听力下降、耳闷胀感为主要临床表现，与咽鼓管功能障碍、感染等诸多因素相关，属中医“耳闭”范畴。患者症情绵延3个月余，结合舌苔、脉象及积液性状，虽属脾虚湿患，但根据吴门医派“久病入络”理论，也应配伍活血通络之品，以增强疗效。五苓散为《伤寒论》方，主治下焦气化不利的蓄水证。方中泽泻、茯苓、猪苓利水渗湿，炒白术、党参健脾利水，桂枝温通经脉，川芎、当归活血，石菖蒲、蔓荆子通窍，路路通祛风活络、利水通经，柴胡疏肝理气。全方有健脾化湿，温阳通络之效。症情好转后考虑渗利作用较强，更方为六君子汤和玉屏风散补气健脾，再佐以川芎、当归活血，不忘清窍以通为用。