吴秋玲教授运用龙胆泻肝汤临床验案举隅

马阳阳，吴秋玲

（山西中医药大学，山西晋中030619）

龙胆泻肝汤出自《医方集解》，由龙胆草（酒炒）、黄芩、栀子（酒炒）、泽泻、木通、当归（酒炒）、生地（酒炒）、柴胡、生甘草组成，具有清肝胆实火、泻下焦湿热之功，主治肝胆实火上炎、湿热下注证。吴秋玲教授从医20余年，医术娴熟，临床善用经方，辨证论治。吴教授灵活运用龙胆泻肝汤，辨证施治筋瘤、斑秃，疗效显著，体现了中医异病同治理论的精妙。现报道如下。

1 龙胆泻肝汤与肝火

清代医家张秉成在《成方便读》中阐述“肝火”的致病机制，云“夫相火寄于肝胆，其性易动，动则猖狂莫制，挟身中素有之湿浊，扰攘下焦，则为种种诸证。或其人肝阴不足，相火素强，正值六淫湿火司令之时，内外相引，其气并居，则肝胆所过之经界，所主之筋脉，亦皆为患矣”。

龙胆泻肝汤是经典的清肝胆实火的代表方，临床应用广泛，疗效确切。清·汪昂在《医方集解》中云:“此足厥阴、少阳药也。龙胆泻厥阴之热，柴胡平少阳之热，黄芩、栀子清肺与三焦之热以佐之；泽泻泻肾经之湿，木通、车前泻小肠、膀胱之湿以佐之；然皆苦寒下泻之药，故用当归、生地以养血而补肝，用甘草以缓中而不伤肠胃，为臣使也。”而现代药理学研究也证实，龙胆草、栀子、黄芩具有抗组胺作用，能改善血管壁的通透性，降低局部组织的炎症反应。动物实验证实，龙胆泻肝汤能增加实验动物胸腺质量，增强腹腔巨噬细胞吞噬功能，促进淋巴细胞转化，具有提高机体免疫功能的作用［1］。

2 医 案

2.1 筋 瘤

陈某，女，55岁，2018年9月13日初诊。主诉:双下肢条索状包块5年余。曾辗转多家医院，使用激素等治疗，效果不理想。就诊时症见:双下肢青筋盘曲，状如蚯蚓，皮肤表面色青紫，下肢肿胀疼痛伴有凉感，伴有严重瘙痒，影响睡眠。患者情绪急躁易怒，近期家中琐事繁多，易怒更甚，双目见较明显的黑眼圈，自觉口干口苦，纳差，眠可，大便干，小便调。舌边暗红略青，舌苔黄腻，脉沉弦细。患者有脂肪肝、甲状腺结节病史2年。中医诊断:筋瘤。辨证属肝火血瘀，兼下焦湿热。方用龙胆泻肝汤加味:龙胆草6 g，黄芩10 g，炒栀子10 g，柴胡 10 g，甘草 10 g，生地 15 g，淡豆豉 15 g，蒲公英 15 g，清半夏 8 g，丹参 12 g，郁金 15 g，合欢花10 g，苍术 10 g，黄柏 10 g，薏苡仁 15 g，牛膝 15 g，干姜6 g，大枣10 g。日1剂，连服7剂，早晚温服。

二诊:病人情绪大好，自述服药后诸症大减，双下肢斑块明显减轻，硬化转软，色变淡，下肢转暖。纳好，大便调，每日1次。舌边暗红，苔微黄，脉沉弦细。下肢转暖，故上方去干姜，加赤芍10 g，夏枯草15 g，以增强活血化瘀、清热散结之力。连服14剂，诸症明显好转。

按语:筋瘤出自《灵枢·刺节真邪》，原作“筋溜”。“溜瘤相假，是为筋瘤。因怒动肝火，血燥筋挛所致。瘤体坚而色紫，青筋盘曲，甚则筋露如蚯蚓”。相当于现代医学之浅表静脉瘤、静脉曲张等。薛立斋在《外科枢要·论瘤赘》中云:“若怒动肝火，血涸而筋挛者，其自筋肿起，按之如筋，久而或有血缕，名曰筋瘤”；“夫瘤者，留也，随气凝滞……大凡属肝胆二经结核。”指出其病因为肝火，多发于肝经走行部位。根据肝主筋的理论，吾师认为本病与肝气郁结及肝火有关。《素问·阴阳应象大论》曰:“肝……在志为怒，怒伤肝。”本例患者平素情绪急躁，近期又遇家中琐事烦扰，情志失调，怒气伤肝，肝火上炎则口干口苦，肝火犯胃则纳差；长期如此则脾胃受纳不足，脾失健运，湿邪内生，郁而化热，湿热蕴结于肝，舌苔黄腻、脉弦等皆为肝经湿热的体现；又因肝藏血，主筋，筋脉依赖于肝血的柔养，肝血充养则气血运行及肢体屈伸功能正常，现郁怒伤肝，郁久化火，则灼伤阴血，令筋脉失于濡养而血燥筋挛、气滞痰结、瘀血阻滞而成筋瘤［2］，其证型为肝火血瘀，故选用龙胆泻肝汤为主方，并结合具体症状进行加减，清利并行，既清肝胆实火，又利肝经湿热。加苍术、黄柏增强祛湿热之力；栀子、淡豆豉二药结合，降中有宣，宜中有降，共奏清热除烦之功；牛膝补肝肾通经络，泻中有补，清泻渗利而兼滋阴养血、润肠通便；合欢花、郁金疏肝解郁活血，增强其升达气机之力；蒲公英以清热解毒之力消肿散结，加丹参活血凉血，消痈祛瘀。诸药共奏清热祛湿、活血祛瘀、软坚散结之功。

2.2 斑秃

闫某，男，27岁，2018年6月13日初诊，主诉:额角头发脱落严重，发际线明显后移。就诊症见:头发无光泽，头皮油腻不爽，每次洗发后脱发严重，长期焦虑，失眠，每晚睡2~3 h，情绪烦躁易怒。纳食不香，口苦口干，小便正常，便秘，大便2~3日一行，质黏，舌边红，苔黄腻，脉弦数。中医诊断:斑秃，辨证属肝郁化火，肝胆湿热。方用龙胆泻肝汤加减:龙胆草 6 g，焦栀子 12 g，黄芩 10 g，生地 15 g，柴胡10 g，白芍 12 g，枳实 15 g，郁金 15 g，合欢花 12 g，陈皮10 g，炒莱菔子12 g，生甘草10 g。日1剂，连服7剂，早晚温服。外用洗发方:桑白皮30 g，苦参15 g，苍耳子 15 g，花椒 10 g，炒王不留行 20 g，黄柏15 g，侧柏叶10 g。7剂，隔日上药水煎，洗发。

7日后复诊，病人自诉洗发时掉发量较之前明显减少，头发亮度增加，有光泽。情绪大为好转，纳食转香，口不苦，失眠状况改善，每晚睡6~7 h，大便畅通，每日1次，上方加麦芽15 g以健脾行气和胃，继服14剂，诸症愈。

按语:斑秃，中医称“油风”“鬼剃头”，乃是一种骤然发生的局部性斑片状的脱发性毛发病，发病前多出现精神过度紧张或精神创伤，即中医理论中所说的“郁”。所谓“气有余便是火”，气郁不解，久郁化热化火入血即成热郁，热郁生风化燥，发干则落［3］。清·许豫和《怡堂散记·方脉治验录》说:“发为血之余，热伤血，故发落。”

肝主藏血，头发乃是血的延续，头发的生长及其质、色泽与血的运行和荣养密切相关，吾师认为患者因考试求职焦虑紧张，气郁不解，久郁化热化火，火性炎上，口苦口干，继循经上燎发基，则发落；肝火灼伤阴血，血不养发，则发落不生；郁火上扰心神，故失眠；肝火犯胃，故纳食不香；肝火旺盛、肠道失润，故便秘；头发油腻，大便质黏，舌苔黄腻，脉弦数，皆是肝经湿热的体现。肝经湿热亦可致脱发，因木郁则土不健运，木郁则生热，土不健运则湿聚中焦，湿与热结，熏蒸肝经，阻遏经气，阻碍生发之机，故发易脱落。病机总属肝火上炎灼伤阴血，肝经湿热，熏蒸肝经，阻遏气机，故治以清泻肝火、清利湿热，佐以养血和血。方用龙胆泻肝汤合四逆散加减，方中龙胆草、黄芩、炒栀子直泻肝火；白芍、生地养血和血；加郁金、合欢花疏肝解郁；炒莱菔子善行气通腑，有通便泻热之力；枳实与柴胡配伍，一升一降，加强舒畅气机之功。

3 讨论

《金匮要略》有14篇56条18首方剂涉及到异病同治法则。清代医家陈无择在《石室秘录》中说:“同经者，同是一方，而同治数病也。如四物汤可治吐血，又可治下血；逍遥丸可治木郁，又可治数种郁；六君子汤可治饮食之伤，又可治痰气之积。”异病可以同治，关键在于辨识不同疾病有无相同的病机［4］。

上述所列举的两个病例，病种、主要临床表现均不同，而症状均有情绪烦躁易怒、面色黯淡、口苦口干、舌边暗红舌苔黄、脉弦，通过综合分析，着眼于脏腑辨证可知病属于肝，其主要病机均为肝火旺盛、肝胆湿热，而前者偏重于肝火灼伤阴血，血凝成块，筋脉得不到肝血的濡养，再加瘀血阻滞，形成筋瘤；后者偏重于肝火上炎，循经上燎发基而致发落不生。虽然两者临床表现大相径庭，但在疾病发生、发展的过程中，皆分别出现了“肝胆实火上攻”及“肝胆湿热内蕴”的病机，因此确定了清泻肝胆实火、清利肝经湿热的治疗原则和方法，皆以龙胆泻肝汤为主方进行治疗。临床上不仅仅是着眼于病的异同，更要重视病机，谨守病机，同病异治或异病同治均可显效。临床要让某一类方在临床上用得准、用得广，就必须重视该类方主治规律的研究［5-6］。方中龙胆草大苦大寒，临床使用时应注意用量，以免伤及胃气，老师尤其强调在清泻肝胆实火、清利肝胆湿热的同时注意固护脾胃，可加麦芽、神曲、山楂、炒莱菔子等健脾和胃之品。