检测龋损牙体组织的方法研究

王利香 综述 葛学军 审校

龋病发病率高，且造成的危害较大；其主要治疗方式是去除病变组织，并用材料充填[1-3]。临床上牙本质龋最为常见，其病理改变由深部向表面分为透明层、脱矿层、细菌侵入层和坏死崩解层等4层结构。从病理学角度，细菌侵入层和坏死崩解层为感染层，临床治疗需去除；透明层和脱矿层尚未感染产生龋损，应尽可能保留[4]。龋损感染组织未被清除或过度去除都会对治疗效果产生影响[5]。因此，对龋损与健康牙体组织进行甄别检测，就成为龋病治疗的关键环节。本文就目前检测龋损牙体组织的临床辅助方法作一综述，以期为准确检测并判别龋损牙体组织提供临床参考。

1 传统方法检测龋损牙体

传统方法检测龋损患牙，是通过医生的临床检查和探诊来鉴别病变组织的界限。Verdonschot等[6]针对传统方法检测龋损进行研究调查，认为该方法缺乏客观性及量化标准。Ntovas 等[7]对使用传统方法检测并去腐的患牙进行抽检，其结论与Verdonschot的结论基本一致。临床医生通过对龋损部位的色、形、质来判定，缺乏客观、统一性，很难确切的提供龋损评价标准。该检测法根据医生的主观评价来判断，主要存在2个问题： 不同医生的主观评价标准存在差异； 同一医生的主观评判标准也容易因环境、器械等原因，而出现不稳定的判断。因此，通过医生的临床检查和探诊来判断龋损范围，很难达到良好的的治疗效果。

2 龋蚀检知液检测龋损

随着科学技术的不断发展，Fusayama等[8](1979 年)开始提出采用龋蚀检知液辅助检测龋损牙体。

2.1 龋蚀检知液的配方

最早龋蚀检知液的配方为：取碱性品红0.5 g溶于丙二醇中,加入0.05 g明矾,充分搅拌至全部溶解即可。随着龋蚀检知液的不断改良，因碱性品红具有潜在致癌性，于是由酸性品红替代了碱性品红；而聚丙二醇替代丙二醇的原因，是由于聚丙二醇分子量较大，可有效防止龋蚀检知液通过患牙组织孔隙造成过度染色，且可以更准确的区分牙本质的有菌层，检测效果更佳[9]；为便于与髓底颜色区别，检知液配方使用绿色替代了红色，有效降低了因颜色相近导致的穿髓。

2.2 龋蚀检知液的检测原理及研究现状

含酸性品红、聚丙二醇的龋蚀检知液可使细菌感染的牙体组织染色, 而无细菌感染的牙体组织则不染色[10]，以此来鉴别病变牙体组织的界限。其使用方法： 去除表层龋损牙体组织； 将龋蚀检知液滴入龋洞内，10 s后用水枪冲洗,圆钻去除被染色的龋损牙体组织至着色牙体清除为止。

龋蚀检知液作为去腐的评估标准，学者的观点并不一致。赵洋等[11]通过对酸性品红龋蚀检知液的体外实验,认为其可作为去除感染牙本质、保存尚未感染的软化牙本质的依据,在龋损牙体的判断上发挥着较好的指导作用。Simonse等[12]临床研究发现，根据龋蚀检知液染色的标准，对去腐后仍能取样检测到微生物的龋齿进行充填，2年后复查发现微生物基本消除，且临床和影像学显示病变均被阻止，说明即使窝洞中残存少许细菌，但并无明显增殖。由此，认为龋蚀检知液可作为鉴别龋损病变组织界限的方法。

然而部分学者认为龋蚀检知液不能作为患牙去腐的评估标准。Yip等[13]将健康无龋损的牙齿纵切后用检知液进行染色试验，发现其牙本质并未染色，而釉牙本质界有轻微染色，据此推断，龋蚀检知液并非只对细菌染色。釉牙本质界的结合部位是胶原纤维，龋蚀检知液可能通过结合脱矿牙本质中的胶原纤维而使其染色。另外，牙本质患龋后，牙本质小管崩解，孔隙增大，且脱矿牙本质具有较低的机械性能和较高的含水量，龋蚀检知液可能会通过组织孔隙渗透造成过度染色，最终导致治疗中牙体组织的过量切削。Kathuria等[14]进行临床及体外研究发现，临床按照传统标准去腐备洞后，再用龋蚀检知液染色,并对染色和未染色的牙体组织分别进行取样并细菌培养，结果两者的细菌数量并无统计学差异。Sharafodin等[15]指出，龋蚀检知液对细菌并不是特异性的，也可使健康牙体组织变色，甚至会使部分修复材料染色，应谨慎使用。Iranparvar等[16]和Boob等[17]通过试验证实，龋蚀检知液可使健康牙体组织染色，因而采用龋蚀检知液辅助检测龋损有可能会导致正常牙体组织的过度切削。

此外，Singh等[18]通过实验对比显示，未使用龋蚀检知液的对照组(健康牙本质)和实验组(龋损牙本质)，其粘接强度均高于使用龋蚀检知液的样本。由此可见，相比传统方法，龋蚀检知液尽管较为客观、准确，但仍存在不足。

3 激光龋齿检测仪辅助检测

激光龋齿检测仪(DIAGNOdent，DD)是德国KAVO公司于1998 年研制的一种利用激光激发荧光来辅助检测龋损牙体组织的设备[19]。

3.1 激光龋齿检测仪的原理

激光龋齿检测仪的激光发射器可发出波长为655 nm的红色激光，激光照射到牙体组织表面，健康釉质和牙本质中的羟磷灰石及其他无机成分几乎不会产生反射光，但是在龋损部位，因细菌代谢产物中含有卟啉Ⅸ，可产生明显的反射光，该反射光的强度与卟啉Ⅸ的浓度成正相关，反射光经探头收集，并依据反射光的强弱由检测仪处理器进行转换，最终由数字化或声音输出以反映龋损的程度[20]。第一代激光龋齿检测仪，其探头呈圆柱形，主要用于探测咬合面和颊舌面。近年出现的第二代激光龋齿检测仪称为DIAGNOdent pen，其探头呈楔形，方便进入邻间隙[21]，可用于邻面龋检查。

3.2 激光龋齿检测仪的研究现状

Lussi等[22]和Krause等[23]曾设想是否可以将激光龋齿检测仪用于龋损牙体腐质去除的检查，却发现腐质去除后，激光龋齿检测仪的读数增大，提示剩余牙本质较薄时，激光龋齿检测仪的读数会增高。Iranzo-Cortés等[24]体外实验显示，激光龋齿检测仪并不能区分脱矿、染色和细菌侵入的牙本质。这与上述实验结果相近。分析原因可能有以下几方面[25]： 牙本质小管的脱矿造成牙本质小管通透性增加，牙本质胶原被内、外源性物质染色，而激光龋齿检测仪容易受到色素沉积的影响，导致读数升高；②尽管染色的脱矿层并无细菌侵入，但是脱矿层仍然存在细菌代谢产物，也可能影响激光龋齿检测仪的读数；③牙本质小管的走向和通透性会影响激光龋齿检测仪激光的反射和折射，进而影响激光龋齿检测仪的读数。另外，Krause等[23]认为在牙本质中、深层，激光龋齿检测仪读数会受到来自牙髓有机物的影响，也会导致读数升高。

Zhang等[26]使用激光龋齿检测仪辅助检测患牙并去腐，用显微CT分别扫描去腐前后的患牙，对比分析扫描结果得出了结论：经激光龋齿检测仪辅助检测并去腐的患牙，残余龋较少，却普遍存在过多去除了健康牙体组织的现象。因此，应用激光龋齿检测仪评价龋损牙体去腐的研究还有待进一步探索。

4 去龋显像笔辅助检测方法

去龋显像笔是由Lennon等[27](2003年)提出用以辅助检测龋损牙体组织的检测方法。

4.1 去龋显像笔的组成

去龋显像笔的设备和配件主要包括：探头、90°可灭菌的光纤光源、护目镜、滤光片等。使用时开启探头即可检查，简单便捷；光纤光源直径小，能清楚显示治疗范围；护目镜功能多样，滤光片可过滤500 nm以下的短波长。

4.2 去龋显像笔的原理

去龋显像笔采用FACE®-荧光辅助，在去腐过程中以蓝紫光(波长405 nm)照射牙齿表面，细菌感染和未感染的牙体组织发出不同波长的荧光，通过滤光片过滤500 nm以下的短波长，肉眼可快速的识别出红色的龋损牙体组织和绿色的正常牙体组织[28]。另外，用去龋显像笔照射较深的龋洞时，除红、绿色 之外还会显示灰褐色，该区域并非龋齿直接造成的，而是牙髓受到龋损刺激时诱发形成的牙本质(第三期牙本质)。由于形成第三期牙本质的细胞来源差异(可由成牙本质细胞或新分化的成牙本质细胞样细胞形成)，导致其结构不同于正常牙本质，因此透过滤光镜会显示灰褐色[29]。

去龋显像笔的使用方法：用圆钻去除表层龋损牙体组织，再用去龋显像笔照射龋损中心并通过滤光片观察，用圆钻去除显示红色荧光的部位直至去净为止。

4.3 去龋显像笔的研究现状

目前，国外对去龋显像笔的研究范围较广，Zhang等[26]通过micro-CT对龋齿去腐前后进行扫描，然后对比洞底残留龋/初始龋的体积比值和平均矿物质密度值，最终分析认为，去龋显像笔作为识别龋损牙体组织的工具能够较全面、准确的检测感染牙本质，是一种有效辅助检测感染牙本质的方法。Lai等[30]分别比较了采用去龋显像笔和传统目测两种方法辅助去腐备洞的牙体组织的显微硬度，认为在牙体组织保存上，去龋显像笔更具优势。Schwendicke等[31]经系统性回顾和Meta分析多种龋齿去净标准，评估其并发症的风险、疼痛的程度、去腐的时间和剩余细菌的数量，发现去龋显像笔使用的技术在节省时间的同时又体现了微创的价值理念。研究证实，去龋显像笔在去腐过程中是可靠的评估手段[32-33]。

Lennon等[34]对多种辅助检测龋损方法进行去腐效率的体外实验对比，结合去腐所需时间和去除感染牙本质的效率。结果显示，去龋显像笔检测辅助去腐组所用时间最短，与其他方法存在显著差异；而对于去腐后剩余牙体组织中所检测出的细菌数量，去龋显像笔检测辅助去腐组与其它组间无统计学差异。从病理组织学角度来检测其效果，评估的可靠性更具参考价值。

5 小 结

采用传统方法检测龋损牙体组织，其标准完全取决于临床医师的主观意识，很难做到客观准确。采用龋蚀检知液检测龋损可能会导致牙体组织过度的去除，且操作中需反复涂抹、染色、冲洗、脱色等操作，时间效率较低。激光龋齿检测仪检测龋损，操作相对简单便捷，但也会导致不必要的牙体组织去除。去龋显像笔的检测结果较上述几种方法操作更简便，其检测结果也较为客观准确，在去净腐质的同时不会造成洞形的过度扩大。因此，去龋显像笔在去腐效率及微创操作上较为理想。

国内外口腔临床常用上述检测方法判别龋损与健康牙体的界限，但目前仍有待于进一步通过病理学的验证得出更准确的结论，从而建立更准确可靠的检测判别标准，为口腔临床服务。