临床药师如何快速融入医疗团队

2019-02-12刘浩，柴栋，朱曼，夏蕾

实用药物与临床 2019年6期

刘浩，柴栋，朱曼，夏蕾

0 引言

自2002年我国提出建立临床药师制规定，并于2007年开启临床药师制试点工作以来，我国临床药师制建设取得了初步成功[1]。2011年卫生部下发的《医疗机构药事管理规定》进一步加强了对临床用药的管理，突出了临床药师在临床治疗中的作用，规定临床应建立有临床药师参与的治疗团队，开展以患者为中心的合理用药工作。多数临床医学专家对临床药师的认识得到提高，患者对临床药师提供的服务也表示认可接受。但目前临床药师的发展仍存在一些问题，其中较突出的一项就是“开头难”，即临床药师在最初开展临床工作时难以融入医疗团队的问题。本文综合我院临床药师培养及工作经验，探讨临床药师快速融入医疗团队进而有效开展临床药学工作的方法。

1 临床药师方面

1.1 沟通能力相比于合作已久的医生与护士，临床药师在医疗团队中属于一个全新的角色，能够顺利开展工作的前提是解除医护人员的心理防备，沟通技巧是无形的工具，在临床各治疗环节与医生、护士和患者进行有效的沟通才能真正发挥专业作用。如果临床药师的专业能力是杀菌抗生素，沟通能力则是打破生物膜的先驱军，帮助临床药师快速有效地融入医疗团队。自我定位：临床药师是医疗团队成员之一，是临床治疗参与者，关注点为临床药物治疗，为医生和护士提供与治疗药物相关的知识，共同达成安全用药的目标[2]，而不是作为指导者、监督者。若临床药师不能对自己进行准确定位，使用错误的身份进行交流，容易引起医护人员的抵触，导致工作无法顺利进行。此外，由于初进临床，经验不足，部分药师缺乏沟通交流的信心[3]，并不能真正发挥在临床的作用。临床药师应采用不卑不亢的态度，积极与医护人员交流，相互学习，以专业能力赢得信任，体现自身价值。

沟通技巧：首先，第一印象十分重要。临床药师要在初次入科时向所有医护人员进行恰当的自我介绍，强调职业定位和作用，突出临床药师对医护人员提供的帮助，初步消除医护人员抵触心理。

此外，在工作中要注意仪容仪表，态度亲和，举止自然。语言注意用词准确、严谨，平和坚定，在与患者谈话时语言要通俗易懂，患者沟通不良时要与家属增进交流。倾听注意提取有效信息，适当回应以示尊重。

尤其重要的是，临床药师发现问题首先需要与医师和护士沟通，做出共同决策后再与患者沟通，在患者面前要维护医护人员的正面形象。面对有争议的问题或建议要提出循证证据或继续观察跟进[4]，采用温和的方式敦促医护人员做出改进，避免产生正面冲突。

1.2 工作思维临床药师具有药学工作者和临床工作者双重身份，需要学习双专业内容，但应明确，临床药师的重点和优势为药学知识，这也正是临床医生和护士所欠缺的部分，“懂医精药”才是临床药师的培养目标。临床药师应培养与医护团队匹配但独具特色的工作思维，主要分为药学思维与临床思维[5]。

培养药学思维，要求临床药师掌握药学知识，理解药物构效关系，可以从药物结构角度解读药效特点、不良反应机制和同类药品药效学区别，掌握不同药品的选用方法。例如，治疗骨质疏松症时对骨化三醇与α-骨化醇的选用。骨化三醇为具有活性的维生素D，无需活化，而α-骨化醇需要在肝脏经羟化酶羟化为活性成分，若患者骨质疏松伴有肝功能减退，应选用骨化三醇，减少肝脏负担。

培养临床思维，要求临床药师熟悉临床知识，理解药效机制，熟悉药物不良反应与相互作用，将药物治疗知识与临床应用相结合，理解并跟进医生治疗思路，能够读取检验学、影像学等辅助检查报告的信息，减少与医生思想对接障碍，真正发现临床用药潜在和未知的问题，加强沟通效果。例如，1例患者左侧尺桡骨骨折术后伴感染2月余，诊断为骨髓炎，常用口服或静脉给药抗感染效果一般且反复久治不愈，医生提出将抗感染药物加入骨水泥链珠进行外科手术抗感染治疗。首先，临床药师需要理解医生术式及原理，才可明确医生提出的方案需求，寻找合适的抗菌药物，配合医生手术方案。此例中临床药师根据细菌培养试验及药敏试验结果选择了细菌敏感、价格低廉且循证证明可加入骨水泥的头孢他啶，治疗效果良好。

两种工作思维的共同需求是工作主动性。临床药师要提高主动性，在工作中观察总结医护团队的需求，在医生、护士提出问题之前发现问题、解决问题，在患者寻求帮助之前在床旁解决问题，完成被动等待到主动解决的转化，减少临床工作的环节，体现自身价值。

1.3 临床切入点临床药师可以通过积极参加临床会诊，倾听和掌握临床工作的需求和切入点[6]，及时完善自身储备，由临床切入点着手开展实践，对于融入医疗团队有事半功倍的效果。

1.3.1 医嘱审核我院在对内科药房和外科药房进行不合理医嘱调查后发现，不合理医嘱存在的问题主要包括溶媒选择不当，药物浓度、剂量过大，配伍禁忌，给药途径不适宜，用药频次错误等[7-8]。临床药师进行及时、认真的医嘱审核有助于减少用药错误，避免医疗纠纷。最佳解决方式是在日常工作中解决医生在这些不合理医嘱方面知识的欠缺，从根本上减少麻烦。

1.3.2 药学资讯为医生提供最新的药物循证研究或指南等应用证据，提供最新的国内国际药品上市信息。

1.3.3 非专科用药医生对于本科室用药通常非常熟悉，但对于超出专业领域的药品可能有所欠缺，有时难以做出准确、安全、有效的决策，临床药师可以弥补医生的不足，经过综合考虑为医疗团队提供可行的建议。

1.3.4 药物不良反应(ADR) 药物不良反应是临床药师参与临床治疗最重要的着手点。国内外相关荟萃分析均显示，临床药师的干预可以降低临床药物不良反应发生率，改善患者生活质量[9-11]。治疗前，临床药师应分析患者自身情况与用药史，预测可能发生的药物不良反应，提出药物选择建议。

治疗中，临床药师应及时观察，甄别已出现的药物不良反应，并提出方案调整建议。治疗结束后，临床药师要对治疗过程进行整合、总结和反馈。在此阐述1例我院临床药师对于多发骨折合并药物热不良反应的处理。患者，女，16岁，高处坠落致全身多发伤，2016年6月29日因“骨盆骨折、右踝关节骨折、右胫骨平台骨折、右肱骨内髁骨折、腰椎骨折”收治我院，入院后诊断为多发伤，分别于7月1日、7月7日、7月19日及8月1日进行手术治疗。术前预防性应用头孢呋辛1.5 g，bid；7月19日术后怀疑感染，应用万古霉素1 g，qd 和头孢曲松2 g，qd 治疗；7月30日引流管培养检出铜绿假单胞菌，改用美罗培南1 g，q8h 治疗。8月9日伤口分泌培养无菌，8月12日血培养无菌。患者所有感染指标均趋于正常，但于8月3-14日数次出现发热，新癀片和赖氨匹林退热效果差。采取物理降温，酒精擦浴，可缓慢退热。临床药师怀疑为药物热。8月15日医生采纳临床药师建议，为患者停用美罗培南，换为头孢哌酮舒巴坦3 g，q12h ，体温正常2日余，伤口干燥、无分泌物，感染指标趋于正常。本例中，临床药师及时发现了患者发热为药物不良反应，避免了医生误诊和病情延误，保障了患者安全，提高了医护团队临床治疗效果。

对于整体医疗团队而言，临床药师可先从协助医护人员填写ADR报表着手，通过指导填写ADR报表，帮助医护人员熟悉本科室用药的常见不良反应，再通过讲课等形式为医生、护士普及可能发生的ADR，提高医护团队的警惕性。对于所在科室可能发生的严重ADR，临床药师要充分掌握抢救流程及用药，做好应急准备。

1.3.5 特殊人群治疗方案调整对于老人、儿童、孕妇、肝肾功能不全及合并慢性病等患者群体，临床药师要掌握治疗方案调整的方法和监护点；对于合并少见病的患者，临床药师要及时查阅指南、文献、书籍等治疗证据，为医生提供治疗方案调整的意见。我院曾收治1例股骨干术后骨髓炎合并A型血友病患者，患者于2016年9月因车祸伤致左股骨干骨折，伤后给予有限切开复位髓内钉内固定术，术后患者持续高热，患肢肿胀，切口渗血不愈合，给予2次清创+负压吸引术治疗，伤口症状好转，出院前经化验发现患者患有甲型血友病。出院后曾于其他医院接受抗生素骨水泥链珠植入+负压吸引术，此期间患者按时复查，骨折断端骨折吸收明显，断端不愈合，2017年5月18日为进一步治疗来我院就诊。患者体重100 kg，生命指标正常，意识清醒，术前查凝血因子Ⅷ活性为5.9%，否认血友病家族史。血友病是一种 X 染色体连锁的先天性出血性疾病，由凝血因子Ⅷ(FⅧ)(A 型血友病)或凝血因子Ⅸ (FⅨ)(B 型血友病)缺乏所致，医生缺少相关的治疗知识，护士缺少相关护理经验，临床药师在查阅相关内容后为医护团队提出建议。依据《血友病诊断与治疗中国专家共识(2013年版)》，血友病患者围手术期的管理较为复杂，需要医疗团队特殊规划。检查指标显示该患者为A 型轻型血友病，应先用人凝血因子Ⅷ静脉输注，达标后再由医生进行手术。人凝血因子Ⅷ属于较珍贵的血液制品，输注时应准确计算剂量，并根据凝血因子的活性进行调节。临床药师根据手术大小、体重等参数，确定患者的凝血因子Ⅷ需要达到的活性，计算得出所需剂量，在患者指标稳定后由医生进行了手术。术后镇痛用药临床药师建议尽量避免选择除COX-2以外的NSAIDs药物，不宜选用肌注药物，以对乙酰氨基酚、醋氨酚、塞来昔布和阿片类药物为宜。在这个特殊病例中，临床药师查阅相关文献，利用专业能力为医护团队解决了特殊护理的问题，降低了医疗风险，为患者减少了治疗费用，获得了医护人员的信任和患者的认同。

1.3.6 用药教育在临床药师进临床以前，患者的住院及出院用药教育主要由护士完成，但是由于知识背景所限，护士缺乏药理学、药动学和药剂学等理论知识及药物治疗的应用经验，难以真正达到用药教育的目的，停留在用法用量的表面。国内外研究表明，用药教育对于改善患者的预后有积极作用[12-13]。临床药师进入临床后，应积极与医护人员配合，承担用药教育的责任，利用专业扎实的药学知识主动为患者提供服务，以床旁教育、讲座和出院教育等多种形式为患者普及药理作用、药物不良反应防治、特殊剂型(如喷雾剂、缓释片)的使用、阿片类药物规范化使用等多方面的用药知识，提高患者依从性和满意度，改善患者预后。

1.3.7 临床科研根据我国2013-2014年临床药学国家临床重点专科申报材料的公示数据，目前我国医院药学科研方向主要包括新药与临床、合理用药、药物分析、供应和管理、医院制剂等[14]。与发达国家相比，我国临床药学科研基础尚浅，发表领域以药物分析类和基础药理类居多，而真正与临床研究结合的文章较少，高水平SCI文章也较少，仍有很大的发展空间。科研创新是学科进步的基础和动力，临床药学学科科研只有围绕患者，以合理用药为最终目的开展工作，才能真正有利于临床，促进临床药学融入临床。因此，临床药师应更多地参与医生开展的临床科研工作，或组织团队开展转化医学相关工作[15]，即从临床工作中发现问题，有针对性地开展科研工作，解决问题，再回归实际将其应用于临床，完成“临床-基础-临床”的阶段转化。

2 医院管理方面

过硬的自身能力是临床药师快速融入医疗团队的根本，医院管理合理严谨则是临床药师顺利开展工作的保障。为帮助临床药师真正开展临床药学工作，笔者认为医院应在以下方面进行完善。

2.1 建立明确规程由于目前国家尚无相关文件规定临床药师具体工作模式，各医院应按照自身实际情况制定适合本院临床药师开展工作的模式和体系，使新药师可以“按图索骥”，迅速适应自身工作。我院依据卫生部下发的《医疗机构药事管理暂行规定》、《医院管理评价指南》、《关于开展临床药师培训试点工作的通知》及中国医院协会下发的《临床药师培训指南》等系列文件，制定了本院临床药师工作标准流程图和制式登记表，包括临床药师住院医嘱审查标准流程、临床药师学员带教标准操作流程、临床药师会诊登记表等[16]，明确并标准化各项相关工作，为临床药师提供方向性的指导。

此外，药学问诊是临床药师的必备技能和工作的重点环节。针对药学问诊，我院专门制定了一套药学问诊标准操作流程[17]。科学、系统的问诊有助于临床药师掌握患者情况，建立与患者之间的信任关系，及时发现药物不良事件，更好地保障用药安全。我院临床药师依据指定的标准流程实施系统性、规范化的药学问诊，获取必要信息，从而较为顺利地开展临床工作。

2.2 制定合理的业绩审核标准临床药师与普通药师相比，具有专科性和独立性的特点，如果采用相同的业绩审核标准，难以准确、公平地对临床药师的贡献做出评价，无法有效发挥奖惩机制对于工作积极性的调动作用和对于工作方向的引导作用。美国临床药学学会(ACCP)对临床药师的工作进行5年一度的回顾性研究，对临床药师在临床的干预工作进行系统评价，利用所得结果指导临床药师工作模式的改进、工作量的评估、药学服务的开展和政策的出台[18]，我国开展的相关工作较少[19]。我院基于实际情况和卫生部系列临床药师培养文件对临床药师的岗位要求，尝试性制定了临床药师量化评估指标体系[20]，进行了为期1年的试用。试用结果显示，该体系初步具备评价临床药师常规工作的功能，但由于临床药师的工作内容和技能水平逐年变化，各项指标仍需要进行调整校准。同时应明确，临床药师业绩审核标准的制定中，重点应在于使临床药师明确自身职责和工作方向，调动临床药师工作积极性[21]，促进其更好地开展合理用药的工作。