新生儿肺出血的相关危险因素分析及防控策略

范文婷，廖 伟

(陆军军医大学第一附属医院 儿科，重庆 400038)

新生儿肺出血(Neonatal pulmonary hemorrhage，NPH)指新生儿肺泡和(或)肺间质大量出血，是新生儿许多疾病的晚期表现。NPH临床诊断困难，早期临床症状不典型，发现时患儿多已出现循环不佳、休克等症状，无特效治疗方法，病情凶险，进展迅速，死亡风险也急剧上升，严重影响患儿结局[1]。NPH发病机制目前未完全明确，主要与肺血管通透性增强及肺血管跨膜压的剧变有关，引起大量的血液渗出，导致肺出血发生。患儿肺部发育结构不完整、肺功能发育不完全，凝血机制失衡，在多种高危因素共同作用下，易使患儿出现肺出血的症状。国内外研究[2-3]发现，早产、出生体重过低、窒息缺氧、感染等因素与NPH风险增加有关。了解NPH发生的主要相关危险因素，并对其危险因素进行早期预防干预，对于预防NPH的发生、改善患儿结局具有重要的临床意义。本研究采用回顾性研究方法，对引起新生儿MPH的相关危险因素进行分析，并探讨其预防控制策略，为降低其发生率、改善患儿结局提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2014年1月至2019年6月收治的49例NPH患儿作为研究组，均符合NPH诊断标准[4]。其中，男性27例，女性22例；日龄1～7 d，平均(2.75±2.04)d；产妇年龄22～36岁，平均(26.38±4.31)岁。按照研究期间患儿的出生比例，随机选择同期出生的100例新生儿作为对照组，均是非NPH新生儿，其中男性54例，女性46例；日龄1～21 d，平均(7.81±2.25)d；产妇年龄22～39岁，平均(26.57±4.80)岁。两组新生儿、产妇临床基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。排除临床资料不完整产妇及患儿。本研究获得本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法和指标 采用回顾性调查研究方法，查阅相关病例，包括产妇及分娩基本临床资料：妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、剖宫产；胎儿及新生儿因素：胎盘早剥、胎膜早破、宫内窘迫、羊水污染、胎粪吸入、胎龄、早产儿、低体质量儿、新生儿体质量、感染性肺炎、弥漫性血管内凝血、新生儿窒息、呼吸窘迫综合征、5 min Apgar评分。

2 结果

2.1 两组产妇主要因素结果比较 研究组产妇妊娠期高血压、剖宫产发生率均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组产妇主要因素结果比较[n(%)]

2.2 两组胎儿、新生儿结果比较 研究组胎盘早剥、胎膜早破、宫内窘迫、羊水污染、胎粪吸入、早产儿、低体质量儿、感染性肺炎、弥漫性血管内凝血、新生儿窒息、呼吸窘迫综合征发生率均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，研究组患儿胎龄、新生儿体质量、5 min Apgar评分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 NPH相关影响因素Logistic分析结果 多因素Logistic回归分析中，将胎龄、妊娠期高血压、剖宫产、胎盘早剥、胎膜早破、宫内窘迫、羊水污染、胎粪吸入、胎龄、早产儿、低体质量儿、感染性肺炎、弥漫性血管内凝血、新生儿窒息、呼吸窘迫综合征等作为自变量，并分别赋值，NPH发生率为因变量，进行Logistic分析，结果显示，NPH发生与上述因素相关，差异具有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表2 两组胎儿、新生儿结果比较

表3 NPH相关影响因素Logistic分析结果

3 讨论

NPH是新生儿危急重症之一，常见于新生儿早期，发病机制目前未完全明确。NPH病因复杂，其发生和发展受多种因素影响。本研究结合Logistic多因素回归分析，探讨分析NPH发病关系密切的高危因素。

妊娠高血压孕产妇病理表现为全身小动脉痉挛，易累及重要器官缺氧缺血，影响胎盘的发育，胎儿肺组织内皮素异常升高和一氧化氮生成减少，导致胎儿肺血管内皮细胞受损，增加新生儿肺出血风险[5]。弥漫性血管内凝血主要病理特征为弥散性微血栓形成，凝血因子和血小板等物质在血栓程度加重过程中被大量消耗，凝血功能出现障碍，易导致NPH的发生。胎盘早剥母亲胎盘功能不全，病理性高凝状态导致胎盘血栓形成，进展为弥散性血管内凝血，引起凝血功能障碍，是NPH的高危因素[6]。杨介梅等[7]分别将有、无胎盘早剥母亲的新生儿作为观察组和对照组，结果显示，观察组新生儿肺出血发生率明显高于对照组，且观察组活化部分凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间(APTT)、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原降解产物(FDP)明显升高，纤维蛋白原(FIB)明显降低，认为胎盘早剥是新生儿肺出血的独立危险因素。

早产儿肝脏发育不成熟，肝脏合成的凝血因子少，出血发生风险高；胎膜早破是围生期最常见的并发症，可导致早产率升高，增加宫内感染及产褥感染[8]。孕龄<37孕周的胎膜早破又称为早产胎膜早破。早产儿胎龄小，毛细血管通透性高、脆性大；早产儿肺发育不完善，肺表面活性物质不足，易发生肺泡萎陷，引起缺氧，加重血管渗透[9]。周锦龙等[10]将90例NPH患儿按照出生时胎龄<34周、34～36+6周及近足月儿分为早产儿1组、2组和足月新生儿组，结果显示，各组PT、APTT、D-D水平呈现增高趋势， FIB水平依次降低(P<0.05)，认为胎龄越小的新生儿极易出现凝血功能紊乱。

窒息、缺氧等导致机体释放大量的内皮素-1，刺激肺血管强烈收缩，引起呼吸膜多层结构的破坏，导致血液更容易渗出；同时消耗患儿体内大量凝血因子，血管变脆，极易发生出血。胎儿宫内窘迫可引起胎儿在宫内缺氧和酸中毒，呼吸窘迫综合征可造成新生儿缺氧，缺氧会造成心搏出量减少，使肺血管淤血，静脉压增高，导致血管渗透增强[11]。此外，感染也是NPH发生的重要影响因素，早产儿和低体质量儿免疫功能不完善，增加了感染性肺炎等风险，炎性因子过度释放，损伤毛细血管结构完整性，产生肺出血症状。妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等也能够引起胎儿窘迫，致胎粪排入羊水中导致羊水污染；受多种因素影响，病原菌等也可进入羊水，造成羊水污染。胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水，增加了气道阻塞、肺内炎症等疾病的发生[12-13]。叶梅玲等[14]将NPH患儿按照是否合并宫内感染分为未感染组和感染组，结果显示，两组新生儿胎膜早破、肺透明膜病、新生儿窒息及早产比较差异有统计学意义(P<0.05)，认为宫内感染是引起NPH的重要原因之一。感染与NPH的发生有密切关系，其所致的血管功能障碍可引发组织灌注不足，造成休克、局部缺血缺氧、代谢性酸中毒及毛细血管通透性变化，是引起NPH的独立危险因素。

NPH的防控策略：临床中加强对孕产妇的围产期保健和监护，及早发现危险因素，预防NPH的发生[15-16]：①加强孕前、孕中妇科检查，积极治疗妊娠高血压等原发疾病；②加强孕期监测、产前检查及孕产期保健，了解胎儿的生长发育，减少宫内窘迫，预防新生儿宫内感染；③ 做好新生儿保暖，纠正水电解质与酸碱性平衡等方面预防保健。NPH早期起病比较隐匿，诊断甚为困难，因此，应加强早期诊断，积极治疗，控制NPH患儿病情进展，以降低其病死率。

综上所述，NPH发生与孕妇、胎儿、新生儿等多种因素有关，孕妇合并妊娠期高血压，孕产期及生产过程胎盘早剥、胎膜早破、宫内窘迫、羊水污染、胎粪吸入、剖宫产等因素与NPH的发生密切相关。感染性肺炎、弥漫性血管内凝血、新生儿窒息、呼吸窘迫综合征等因素增加了NPH发生的可能。因此，临床应加强孕产妇保健，采取有措施降低NPH发生率，改善患儿预后。