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应用CBCT动态观察鼻咽癌调强放疗中肿瘤、唾液腺位置变化

2019-02-11李金伟吴伟伟李金高

实用癌症杂志 2019年5期
关键词:颌下腺腮腺鼻咽癌

李金伟 吴伟伟 李金高

放射治疗是鼻咽癌首选根治性治疗手段。调强放疗和图像引导放疗显著提高肿瘤局控率,降低放疗并发症[1-3]。但研究指出,调强放疗中,多数患者营养状况变差,肿瘤退缩且位置发生移动,导致肿瘤偏离高剂量区,而保护器官却落入高剂量区,致实际剂量与计划剂量出现偏差[4-7]。如果在放疗期间一直采用基于初始CT设计的调强计划,将致靶区缺量,危及器官超量[8-9]。研究发现当剂量改变超过3%~5%时局控率将下降,正常组织并发症概率增加[10]。但常因患者体质各异、肿瘤退缩速度各异、患者的摆位配合度差异、体重下降程度不同,使这些“偏差”数据也各不相同。鼻咽癌放疗次数需要30~32次,总治疗时间长,肿瘤靶区及正常组织结构发生较大幅度变化,此时若能了解患者具体变化情况,及时修正放疗计划,具有非常重要的意义,由此真正实现个体化放疗及精准放疗,已成为目前研究热点。为此,我们通过每周扫描CBCT动态观察鼻咽癌患者调强放疗中解剖结构变化的临床数据,为鼻咽癌个体化治疗提供理论依据、实践经验。

1 资料与方法

1.1 研究目的

利用直线加速器机载每周扫描CBCT,研究鼻咽癌患者调强放疗过程中肿瘤、正常器官的体积和位置动态变化规律。

1.2 研究对象

选择本院2016年5月至2016年12月初治鼻咽癌行调强放疗的患者。选择条件:①取鼻咽肿物活检病理为“非角化性癌”;②2008中国分期为Ⅱ~Ⅳa期;③年龄19~65岁;④KPS评分≥70。共20例符合条件的患者进入研究。

1.3 研究方法

1.3.1 放射治疗 患者仰卧,以一次性成形发泡胶及热塑头颈肩面膜固定;以3 mm层厚CT扫描。遵照2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识,勾画靶区:GTVnx、GTVnd、CTV1、CTV2;正常器官:脑干、脊髓、颞叶、眼球、视交叉、晶体、视神经、内耳、腮腺、颌下腺、下颌骨、喉、颞颌关节等。处方剂量:PGTVnx及PGTVnd68 Gy~70 Gy,PTV1 60 Gy,PTV2 55 Gy,分32次完成。

1.3.2 肿瘤、唾液腺体积和位置变化数据统计 第1、6、11、16、21、26、31次放疗时用同一参数扫描CBCT。分别将第1、2、3、4、5、6、7次图像与定位CT图像对比,在每次CBCT图像上,照射野内体表轮廓系统自动勾画,GTVnx、GTVnd、腮腺、颌下腺由医生手动勾画。手动测量GTVnx、GTVnd在X、Y、Z轴上最外缘的外移数据,腮腺、颌下腺卷入初始PTV2体积比计算:腮(颌下)腺包含在PTV2中的体积/全部体积×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 GTVnx位置变化

放疗中原发肿瘤位置变化均小于3 mm。

原发肿瘤边界外移最大值:左右方向2.6 mm,前后方向2.3 mm,头脚方向2.4 mm,中位值:左右方向1.2 mm,前后方向1.5 mm,头脚方向1.1 mm,平均值:左右1.1 mm、前后1.3 mm、头脚1.4 mm。位移大小与初始体积无关(R2=0.15,P=0.54)。

2.2 GTVnd位置变化

临床诊断的转移淋巴结共131个,边界最大外移,最大值:左右5.6 mm,前后2.8 mm,头脚3.7 mm,平均值:左右4.2 mm、前后1.7 mm、头脚2.5 mm。95个淋巴结最大外移超过3 mm,69个超过4 mm。左右方向外移最显著,均为移向体中线,前后最大外移99个为移向前方,头脚方向最大外移76个移向脚方向。外移大小与初始体积有关,初始淋巴结较大的放疗中位置移动也较大(R2=0.88,P=0.02)。

2.3 腮腺、颌下腺位置变化

腮腺中心位置都向体中线处退缩,故更多体积卷入了PTV2中,双侧腮腺共卷入PTV2中的体积比由初始的平均值21.60%,21次时已增加至平均31.43%,平均增加9.83%(1.10%~16.40%),差异有统计学意义(P=0.00)。卷入程度与初始体积有关(R2=0.15,P=0.11)。

颌下腺位置发生较大变化,21次放疗时颌下腺更多体积卷入初始PTV2中,双侧颌下腺共卷入PTV2中的体积比由初始的平均15.51%,增加至21次放疗时的26.55%,平均增加11.05%,最大增加值达20.20%,差异均具有统计学意义(P=0.00)。卷入程度与初始体积有关(R2=0.68,P=0.04)。卷入初始PTV2中的体积平均增加比,左、右侧腮腺分别为9.47%和9.14%,左、右侧颌下腺分别为12.38%和10.58%。

3 讨论

调强放疗和以往的常规及三维适形放疗比较,提高局控率,减少并发症,提高患者生存质量,获得更大的治疗增益比[11]。但鼻咽癌患者在放疗中,随着肿瘤消退、解剖结构体积和位置变化、体表轮廓变化,如化、放疗引起水肿,同期放化疗急性反应如咽痛、食欲下降、进食困难,导致体重下降、颜面及颈部消瘦等变化,这些变化常可致病人实际照射剂量与计划时剂量分布存在偏差,影响放疗精确性。直线加速器CBCT扫描能够通过放疗中影像来发现患者在放疗中肿瘤及正常器官的位置变化,在临床工作中具有重要的意义。

本研究数据显示,放疗过程中,腮腺体积明显缩小且有向高剂量区移动的趋势,表现为:更高比例的腮腺体积与PTV2重叠,使得腮腺平均剂量增加,不利于我们对腮腺的保护。这一结果与既往的研究结果相似,曹建忠等[12]对15例鼻咽癌患者在放疗25次时重新CT扫描,结果显示双侧腮腺的平均体积缩小了34%,缩小原因主要是由外轮廓内缩所致,内界的位置变化较小。Shi[13]研究发现双侧腮腺体积均较放疗前明显缩小,且双侧腮腺的外侧界向中心平均位移4.5(1.6~9.2)mm,一些文献报道结果相似[11,14-15]。腮腺位置都往体中心处退缩,故更多体积卷入了初始PTV2中,由此致剂量增加。目前文献对腮腺位置变化目前几乎为关注内径、外径变化,没有分析与靶区的关系[16],而本研究直接观察卷入PTV2中体积更能准确反映腮腺位置变化。颌下腺逐渐退缩,且位置发生较大变化,且靠近初始PTV2靶区,故更多体积卷入PTV2中。

同样在21次放疗时,卷入初始PTV2中的体积增加比,左、右侧腮腺分别为9.47%和9.14%,而左、右侧颌下腺分别为12.38%和10.58%,颌下腺位置变化明显大于腮腺,故颌下腺的变化尤需临床医师重视,但目前无学者关注颌下腺的体积及位置变化及其对口干程度影响。

目前无GTVnx、GTVnd位置变化情况研究文献报道。本研究中,原发肿瘤边界外移各方向均<3 mm。淋巴结最大外移,72.52%(95/131)超过3 mm,52.67%(69/131)超过4 mm。左右方向外移最显著,最大值达到5.6 mm,平均值达到4.2 mm,所有外移的淋巴结均为移向体中线。位移大小与初始体积有关,初始淋巴结较大的放疗中位置移动也较大。原发肿瘤位置外移变化均不会超过3 mm,故仍在原PTVnx中,剂量不受明显影响。而颈部淋巴结外移多数超过3 mm,向体中线低剂量区移动,致淋巴结缺量。本研究取得了三维方向上原发肿瘤及颈部淋巴结体积变化后的边界外移的大小,为临床决定外扩PTV提供了可靠依据。

本研究样本量少,未行随机对照研究,未长期随访,有待今后更进一步的研究。

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