血同型半胱氨酸与脑血管病的相关性研究进展

韩宝海

天津市西青区王稳庄社区卫生服务中心 天津市西青区 300383

脑血管病常常导致患者致残、致死的情况发生，发病率近年有逐渐增加之势，而且有趋向年轻化的倾向[1]。目前它是严重威胁着我们健康的主要疾病之一，有研究发现它的发病与患者血中同型半胱氨酸有着关联性，同型半胱氨酸的增高同脑血管病的发生、发展、甚至预后都有着不可分割的的关系[2]。中国脑血管病的一级与二级预防主要是为了有效干预和控制高血压、高血脂及高血糖等高危因素。在缺血性脑血管疾病中，特别是在中青年患者中，高同型半胱氨酸血症是主要脑血管病的高危因素之一[3]。由于它是动脉粥样硬化、缺血性脑血管病的主要原因，又是独立危险因素，因此当然受到国内外临床医师的高度重视。本文综述了同型半胱氨酸与脑血管病之间关系研究进展。

随着我国人口老龄化趋势的加剧，作为慢性病之一的脑血管病在城乡老年人的死因排序中，城市居第一位，农村居第二位[4；5]。近年来，每年我国脑血管病死亡人数达170余万，即使存活大多数患者都留有残疾，易复发，反复发作，不仅花费大量医药费还需要人照顾，它给家庭带来困难，给社会造成负担[6]，这不仅是一个医学问题，也不是单一的家庭问题，而是一个社会问题。最有效的预防策略是减少和控制其危险因素，降低发病率[7]。

以往认为脑血管病的发病与吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、冠心病、糖尿病以及代谢综合征等这些因素有关[1；8]，这是众所周知的，但是，随着有关科研的发展，近些年对脑血管病最新研究发现，高同型半胱氨酸的增高同脑血管病的形成、发展过程、复发、预期都密切相关。脑血管病的发病率、死亡率、致残率仍然很高，同型半胱氨酸增高成为脑血管病的新病因，引起国内外广大医务工作者们的广泛兴趣，已经成为近期新的研究热点之一[9；10]。

以往传统的观念认为，吸烟、高血压、高血脂、高血糖及代谢综合征等因素，是引起动脉粥样硬化以及脑血管病的病因，可积极控制这些危险因素同时，还是有些患者发展成脑血管病，甚至一些患者也没有这些危险因素，不但发生脑血管病而且反复发作，因此除了上述危险因素之外，还另有其它病因。目前寻求的脑血管病的新危险易患因素之一就是高同型半胱氨酸血症，这有助于明确缺血性脑血管病的更多发病机制，从病因上寻找新的治疗措施，达到最佳预防效果[11]。

2011年高同型半胱氨酸作为预防脑卒中的一种新的危险因素被美国纳入脑卒中一级预防指南中，显示出高同型半胱氨酸致脑血管病的重要性[6]，目前，我国中大型医院神经内科也都常规检测血同型半胱氨酸，多数体检中心也将其作为常规体检项目检验、筛查，就是为了找到一些潜在的高同型半胱氨酸血症者，阻止或延缓它发病。

1 同型半胱氨酸的生成与代谢过程

同型半胱氨酸是一种非必需氨基酸，含巯基，是人体内蛋氨酸代谢产物的中间体，它是一种氨基酸前体，通常不用于蛋白质生物合成。高同型半胱氨酸血症由多种原因和途径产生，同型半胱氨酸升高是因其代谢过程中某些环节出现障碍而导致的[12]，同型半胱氨酸以体内生成过度或者代谢紊乱的形式形成高同型半胱氨酸血症。正常人的同型半胱氨酸浓度为5-15umol/L，轻度升高为15-30umol/L，重度升高＞100umol/L，两者之间为中度升高。而当血中同型半胱氨酸浓度超过400umol/L时，五分之一的患者会在30岁以前去世[4；13]。目前普遍认识到当同型半胱氨酸浓度≥15umol/L时，诊断为高同型半胱氨酸血症。早在1992年Brattstrom等人即提出高同型半胱氨酸与脑血管病的密切关系，认为高同型半胱氨酸升高是脑血管病发病的重要危险因素[14]。以后越来越多的研究和证据支持这一观点。

高同型半胱氨酸血症可由缺乏叶酸、维生素B6、维生素B12或用某些药物而引起，因为叶酸、维生素B6、维生素B12是同型半胱氨酸代谢过程中必不可少的辅助因子[15]，所以，缺之，它的代谢就有可能发生障碍。由于在身体的病理状态中发生同型半胱氨酸的代谢，也可以形成高同型半胱氨酸血症，高同型半胱氨酸又是缺血性脑血管病的独立致病因素，两者之间有直接关系[7]。同型半胱氨酸还受到遗传因素、饮食因素、营养因素、年龄、肾功能不全等诸多因素的影响[16]。

2 同型半胱氨酸致病的机制

研究表明，由高同型半胱氨酸引起的血管病变的机制是同型半胱氨酸代谢过程中过氧化物、氧自由基的形成增多损伤了内皮细胞，导致血管内皮细胞选择性通透功能障碍，造成脂蛋白和胆固醇在血管壁沉积，并使血管舒张剂失活，破坏内皮细胞的凝血和抗凝血功能，促进血管平滑肌细胞增殖，增强血小板活性，并增加纤维蛋白原的产生。血液凝固状态发生变化，导致血管病变和血栓形成的发生。此外，通过促进血栓素和前列腺素形成，影响血小板聚集和凝血因子的活性，从而促使脑血管病发生、发展、急性发作[10；12；17]。

3 同型半胱氨酸与脑血管疾病发病率、预后的相关性

苏达京等和何淼红等分别研究结果显示，患脑血管病者血浆同型半胱氨酸浓度比对照组（血浆同型半胱氨酸浓度正常者，以下相同）明显增高，高同型半胱氨酸血症的发生率比对照组也显著增高。老年脑血管病患者与中青年患者的数据相比较，后者的血浆同型半胱氨酸浓度更高，而且高同型半胱氨酸血症的发生率也更高。所以，当中青年人有高同型半胱氨酸血症或者患缺血性脑血管病时，应该使用改善微循环和营养脑细胞的药物对其全面治疗，又要给予叶酸、维生素B6、维生素B12的补充。在中青年而非老年人中同型半胱氨酸水平升高可作为预测因素的特异性预测因子，这个预测因子对预测脑卒中的风险性、预后和治疗具有积极作用，特别是对于缺血性脑血管病中青年患者，这一点非常重要[16；18]。

宋北汇等一些研究表明，高同型半胱氨酸可导致心脑血管病的急性发作、病情加重、预后不良、甚至死亡。与血同型半胱氨酸水平发病前后相比，发病时明显增高，尤其对于缺血性脑卒中急性期患者而言，增加更加显著[19]。

王艳竹等研究显示，给脑血管病患者适量的叶酸、维生素B族等补充，可使同型半胱氨酸浓度下降20%以上，中风风险下降25%，从而降低了脑血管病发病率，改善缺血性脑血管病预后。甲钴胺是维生素B12的活性形式，起辅酶的作用，一些研究认为，甲钴胺可降低血浆同型半胱氨酸水平，而改善脑缺血状态[6]。

余亮等研究显示，同型半胱氨酸水平在脑出血、脑梗死组与对照组比较，前者显著增高。TG、TC、LDL水平，前者亦显著高于后者，HDL水平前者低于后者，血清同型半胱氨酸水平与胆固醇、三酰甘油、血压、血糖水平无明显联系。从而得出同型半胱氨酸血症是脑血管病独立危险因子的结论[20]。

郭锐等研究显示，脑出血患者血浆Hcy水平明显高于健康对照组，它与出血性脑卒中的发病密切相关，临床上测定血浆Hcy水平可作为判断病情轻重、预后的指标[13]。

4 同型半胱氨酸干预对脑血管疾病的影响

目前，大规模的前瞻性随机对照试验初步表明，同型半胱氨酸的浓度与脑血管病的发病率及病死率呈正相关，反之亦然，因此，我们认为，对早期动脉硬化患者及高同型半胱氨酸危险因素的人群进行血浆同型半胱氨酸监测，并对于同型半胱氨酸血症人群及高危人群给予叶酸、B族维生素预防治疗，可能会对脑血管病的预防起到积极作用[21]。

杨光辉等研究表明，要降低脑血管病的发病率，就要早期发现和及时干预治疗高同型半胱氨酸血症，这是一个重要预防、治疗措施，治疗上应首先考虑给予维生素B6、维生素B12和叶酸的补充[15]。

目前，国内许多医院神经内科临床医师常规的检测血浆同型半胱氨酸，就高同型半胱氨酸和缺血性脑血管病的关系和预防治疗吸引着众多的业内人员去探索，它有助于缺血性脑血管病的病因诊断和治疗方案的确定[22]，出血性脑血管病亦是如此。

王艳竹等研究发现，除了脑血管疾病以外，高同型半胱氨酸还与其它疾病有关系，如它与急性冠脉综合症密切相关，与糖尿病并发症大血管硬化有关，与老年慢性心衰相关，且是反映其严重程度的预测指标，还与血压变异性呈正相关，随着血同型半胱氨酸升高，高血压病患者的血压变异性亦增加，血浆同型半胱氨酸水平与斑块稳定性呈负相关，血浆同型半胱氨酸水平与颈动脉斑块不稳定性呈正相关[6]。

5 总结与展望

总之，不同地区、不同医疗机构、不同的临床医师众多的研究均表明，高同型半胱氨酸与脑血管病有密切关系，包括缺血性和出血性脑血管病在内，其增高是脑血管病一个新的、重要的独立发病因素，对于这个危险因素，有必要尽早发现，积极干预以及预防和治疗脑血管病。除此之外，其还与冠心病、动脉硬化、妊娠糖尿病、糖尿病肾病等多种疾病或病症有关系，随着科学研究的发展、进步，高同型半胱氨酸还会与其它疾病的关系被发现，但是其特异性有待进一步研究。

致谢：本文的写作过程中，得到张学武主任给予大力支持和帮助，在此深表感谢。