中医药治疗慢性萎缩性胃炎的研究进展

宋 青 刘 震 黄 达

( 1.北京市西城区卫生和计划生育委员会，北京 100053；2.中国中医科学院广安门医院脾胃病科，北京 100053；3.中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG) 是一种常见的消化内科疾病，多由慢性非萎缩性胃炎发展而成，其病理表现为胃黏膜萎缩、固有腺体减少，常伴有不同程度的幽门腺化生、肠腺化生或不典型增生[1]。CAG作为难治性消化系统疾病，因与胃癌的发生关系密切，故被世界卫生组织列为胃癌的高危因素。目前，西医对CAG的病因及发病机制尚不完全清楚，亦缺乏理想的治疗手段，影响了临床疗效的提升[2]。近年来，中医治疗CAG取得了显著进展，现将近年来中医药治疗CAG的相关研究综述如下。

1 病因病机

CAG属于中医“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“纳呆”“嗳气”等范畴，饮食不节、情志失调、感受外邪、劳倦过度、素体虚弱是其主要病因。其临床表现并不典型，主要症状为上腹部隐痛、胀满不适、食欲不振、恶心嗳气，或伴消瘦、贫血等。对于CAG的病机及其辨证分型，不同医家有不同的见解。

张鸿彬等[3]通过检索2010至2017 年中医治疗CAG的相关文献发现：CAG临床证型以肝胃不和证最为常见，其次分别为瘀阻胃络证、脾胃阳虚证、脾胃湿热证、脾胃气虚证、胃阴亏虚证、肝胃郁热证、脾虚湿困证、气滞血瘀证；病位证素主要为胃、脾、肝；病性证素主要为气滞、血瘀、湿、热、阳虚、阴虚、气虚。蔡悦青等[4]通过检索2014至2017年中医治疗CAG的相关文献发现：脾胃虚弱证出现的频率最高，其次分别为胃络瘀血证、胃阴不足证、肝胃气滞证、脾胃湿热证、肝胃郁热证。赵欢等[5]对全国87位名老中医治疗CAG的经验进行总结，研究显示：名老中医对CAG病因病机认识出现频率由高到低依次是脾气虚> 血瘀> 气滞> 湿热> 脾胃阴虚> 寒湿> 脾胃虚寒> 痰湿> 邪毒> 脾肾阳虚>火邪> 食滞> 血虚，本病病机主要表现为虚实夹杂、寒热错杂。施文杰等[6]通过研究CAG中医证型与胃黏膜象的相关性发现：该病演变过程依次为肝胃不和、肝胃湿热、脾胃虚弱、胃阴不足、胃络瘀血，且病情逐渐恶化。程若东等[7]通过统计分析发现，CAG癌前病变与脾胃虚弱和胃络瘀血关系更为密切。

综上所述，CAG病机主要表现为本虚标实、虚实夹杂，本虚主要体现在脾胃虚弱、胃阴不足，标实主要体现在气滞、湿热、血瘀。CAG的病机演变与病情发展密切相关，符合现代医学广泛认可的胃癌前演变规律[8]，即“正常胃黏膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生(中重度)→胃癌”。CAG由慢性浅表性胃炎发展而成，初始病机主要为肝胃不和、气机升降失常，进而影响到脾胃的运化功能、湿热内生，此时胃黏膜萎缩程度尚轻，主要表现为炎性细胞浸润；随着病情进展，脾胃功能进一步受损，导致脾胃虚弱、胃阴不足，此时胃黏膜萎缩程度加重，腺体明显减少，影响到胃的泌酸功能；如病情迁延不愈，病久留瘀、瘀毒互阻，容易变生他病，胃黏膜出现肠化生或异型增生，最终可演变为胃癌[9]。

2 临床治疗

2.1 辨证论治

《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[10]将CAG分为肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴不足证、胃络瘀血证六型，分别采用柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸、黄芪建中汤、连朴饮、一贯煎合芍药甘草汤、失笑散合丹参饮加减治疗。CAG属本虚标实、虚实夹杂之证，在临床中上述证型可单独出现，也可以相兼出现，在治疗上不同医家又有不同的见解和体会。王庆国教授[11]认为，CAG多表现为虚实寒热错杂，宜寒热共治、升降调和，常采用半夏泻心汤合百合乌药汤加减治疗；对于肝胃不和的患者，宜疏肝理气、和胃止痛，采用柴胡桂枝汤合枳术丸加减治疗；对于胃阴不足的患者，宜滋阴养胃、缓急止痛，采用沙参麦冬汤或益胃汤合一贯煎加减治疗；对于脾胃虚弱、瘀血阻络的患者，宜益气养阴、活血化瘀，采用归芪建中汤或归脾汤为基础方，佐以活血化瘀、养阴之品治疗。黄穗平教授[12]认为，CAG临床表现错综复杂，但治疗上要注重补土扶正、调理气机、祛痰逐瘀。在补土扶正方面，多采用四君子汤、四物汤、归脾汤、益胃汤、理中汤等；在调理气机方面，多采用枳壳、厚朴、木香、陈皮、砂仁、枳实等理气行气之品以及香附、郁金、合欢皮、紫苏叶、柴胡等疏肝解郁、调畅气机之品；在祛痰逐瘀方面，多采用砂仁、薏苡仁、半夏、陈皮、茯苓等祛湿化痰之品以及三七、延胡索等活血化瘀之品。袁红霞教授[13]认为，CAG癌前病变的发生与脾胃升降失常、肝胆疏泄失职、胃络瘀血阻滞等因素密切相关，治疗上注重调脾胃、复升降，常用苓桂术甘汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、小建中汤、桂枝人参汤、泻心汤等治疗；疏肝胆、畅枢机，常用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝干姜汤、逍遥散等治疗；利血脉、行瘀滞，常用丹参饮加蒲黄、五灵脂、水蛭、全虫、三七、山楂、莪术等治疗。

2.2 专方专药

王雪梅等[14]采用半夏泻心汤加减治疗脾胃湿热型CAG，研究显示：半夏泻心汤可降低脾胃湿热型CAG患者血清白细胞介素-2、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎性反应因子表达水平，提高CD3+、CD4+表达水平及CD4+/CD8+比值进而提升机体免疫功能，并能改善患者胁肋胀满、胃脘灼热、口干口苦等临床症状。毛晓琴[15]采用柴芍六君子汤加减治疗肝郁脾虚型CAG，研究显示：柴芍六君子汤治疗肝郁脾虚型CAG患者效果显著，且能降低西药的不良反应。顾小生等[16]采用加味逍遥散治疗肝胃不和型CAG，研究表明：加味逍遥散不仅可以改善患者痞满、胃痛、纳差等临床症状，还可以改善胃黏膜糜烂、颗粒增生等胃镜征象。吴阳春等[17]采用十味温脾汤治疗脾胃虚弱型CAG，研究表明：十味温脾汤治疗脾胃虚弱型CAG患者效果显著，且能改善患者血清胃泌素17(G-17)、胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)及胃蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)表达水平。刘晨萍等[18]采用安胃汤(党参15 g，焦白术12 g，白茯苓12 g，黄芩9 g，丹参15 g，陈皮6 g，莪术9 g，白花蛇舌草15 g，甘草6 g)加味治疗脾虚血瘀型CAG，研究显示：安胃汤不仅可以改善脾虚血瘀型CAG患者的临床症状，还可以改善患者血液的高凝状态。杨元庆[19]采用化瘀消萎汤(丹参24 g，白花蛇舌草20 g，五灵脂15 g，蒲黄 15 g，当归15 g，赤芍12 g，鸡内金12 g，郁金12 g，砂仁 9 g，檀香9 g，桃仁9 g，白及9 g，莪术9 g，三七粉 3 g)治疗胃络瘀血型CAG，结果表明：化瘀消萎汤可以明显改善患者胃脘刺痛、胃脘胀满、纳差等临床症状，并能提高患者生活质量评分。余桂荔等[20]采用胃祺饮(炙黄芪15 g，党参12 g，当归12 g，莪术12 g，枳壳15 g，八月札15 g，蒲公英30 g)加减治疗气虚血瘀型CAG，研究表明：胃祺饮加减治疗气虚血瘀型CAG疗效满意，能明显改善患者的临床症状并在一定程度上逆转胃黏膜萎缩及肠上皮化生。赵雷等[21]采用健脾消积解毒方(甘松15 g，田三七10 g，吴茱萸5 g，黄连3 g，黄芪15 g，白术15 g，蒲公英30 g，白头翁20 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，三棱10 g，莪术10 g，甘草5 g)治疗脾虚积热型CAG癌前病变，结果表明：健脾消积解毒方可以明显改善患者的临床症状，提高生存质量，减轻或逆转肠上皮化生及不典型增生。

2.3 针灸疗法

曾庆婷等[22]采用针刺背俞穴配合穴位埋线治疗CAG，研究显示：针刺背俞穴与穴位埋线相结合可明显改善CAG患者胃胀、胃痛、嗳气反酸、饮食减少等临床症状。王荟清等[23]采用脾胃老十针(选穴：双天枢、双内关、双足三里、上脘、中脘、下脘、气海)治疗CAG伴肠上皮化生患者，结果显示，脾胃老十针在改善胃黏膜腺体萎缩、肠上皮化生及相关症状方面均有明确疗效。郭金颖等[24]采用毫火针(选穴：中脘、双脾俞、双胃俞、双足三里)治疗脾胃虚寒型CAG，结果显示：毫火针具有温脾散寒、消痞除胀的作用，能明显增强口服药的治疗效果。王明霞[25]采用毫针(选穴：足三里、膈俞、血海、关元、气海)治疗CAG，研究表明，毫针治疗CAG疗效满意，且无明显不良反应。王晓霞等[26]采用长针深刺背俞穴治疗CAG，研究表明，长针深刺背俞穴能明显改善患者胃脘疼痛、恶心呕吐、大便不畅等症状，并缓解患者焦虑情绪。慈洪飞[27]采用雷火灸灸中脘穴治疗CAG，研究表明，雷火灸可明显改善患者上腹隐痛、食后胀满、嘈杂嗳气等临床症状。张迪等[28]采用合募配穴灸法(选穴：中脘穴、双侧足三里)治疗脾胃虚寒型CAG，研究表明，合募配穴灸法能显著改善CAG患者临床症状，且能增加幽门螺旋杆菌的清除率、降低复发率，其作用机制可能与上调PGⅠ、G-17表达水平和下调PGⅡ表达水平相关。刘霞等[29]采用代谢组学的方法观察正常及疾病状态下艾灸“足三里”对胃组织代谢产物的影响，研究显示，谷胱甘肽、N-乙酰门冬氨酸、磷酸胆碱、尿嘧啶等差异性代谢物可能是介导艾灸胃经穴位产生效应的代谢物质基础。

3 结 语

近年来，中医药在治疗CAG方面取得了显著进步。大量临床实践和研究[14-21]表明，中医辨证论治可扶正祛邪、调理阴阳，通过提高机体免疫力、降低炎性反应等方式，保护胃黏膜、阻止病情发展。中医药治疗手段多样，充分发挥个体化诊疗优势不仅可以提高临床疗效，还可以减少疾病复发、提高患者的生活质量，这充分显示了中医药在治疗CAG这种多发难治性疾病中的独特优势和不容小觑的前景。与此同时，我们应当看到中医药在治疗CAG方面还存在一些不足之处，比如：辨证论治的标准化、微观辨证的应用、长期疗效的观察以及作用机制的研究等，希望今后能够推进这些方面的工作，进一步提升中医临床疗效。