监测血磷对维持性血液透析患者重要性的认识及治疗思考

路小燕 刘颖 李笑 雒云祥

高磷血症是指血磷酸盐含量升高超过正常水平的一种病理状态，属于磷代谢紊乱的一种，为磷酸盐摄入增多、排出减少或再分配方面的失调。高磷血症早期通常无特异临床症状，是慢性肾功能不全及透析患者的常见并发症，其治疗一直是困扰临床的一道难题［1］。目前有研究表明，我国血液透析患者平均血磷水平达62 mg/L，明显高于发达国家［2］。

1 高磷血症的发病机制

1.1 急慢性肾功能不全 急慢性肾功能不全是高磷血症最常见原因。肾小球滤过率在≤0.5 mL/s，肾脏排出磷逐渐减少，血磷升高，继发性甲状旁腺素分泌增多，形成继发性甲状旁腺功能亢进。

1.2 骨中的磷释放增加 某些继发性甲状旁腺功能亢进，因甲状旁腺激素溶骨作用增强，骨中的磷释放增加，可导致血磷升高；也可见于甲状旁腺功能低下（原发性、继发性和假性）的患者，尿排磷减少导致血磷升高。

1.3 进入细胞外液的磷增多 使用含磷缓泻剂或灌肠剂、维生素D中毒时，磷进入细胞外液增多。此外，磷从细胞内移至细胞外，也可导致细胞外液中的磷增多，常见于急性酸中毒、骨骼破坏、高热、恶性肿瘤（化疗）等。

2 高磷血症的临床表现及特征

如果高磷血症持续过久，钙的内环境稳定可发生变化，钙磷结合易产生异位钙化，抑制肠钙吸收，使血钙降低，进而继发低钙血症，出现一系列低钙症状（如皮肤瘙痒、手足搐搦、钙化造成的肾功能进行性损害等）［3］。

3 高磷血症的临床诊断

3.1 血电解质检查 血清磷升高＞52.3 mg/L即可诊断为高磷血症，可伴有血钙降低或血清pH降低。

3.2 肾功能检查 ① 若肾功能正常，血磷大多在正常范围之内，即使稍有异常，也容易找到产生的原因；② 若肾功能异常，即为肾功能衰竭导致的高磷血症。

3.3 影像学检查 骨骼X线检查，可有骨质疏松、骨钙化表现。

4 高磷血症预防和治疗的进展

4.1 预防

4.1.1 饮食 肾脏对磷的清除能力下降是体内磷潴留最主要的因素，不同饮食结构对磷摄入量的影响也非常大。磷的吸收与蛋白质的摄入密切相关，血磷＞55 mg/L的患者每日蛋白摄入量明显高于血磷＜55 mg/L的患者。肾脏病预后质量倡议（the Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI）推荐透析人群蛋白摄入量按体重计算，为1.2 g/kg。并提议规律血透患者蛋白摄入量应为1.2～1.4 g·kg-1·d-1。但1.2～1.4 g·kg-1·d-1的蛋白摄入量意味着每天1 450～1 600 mg的磷摄入量，而指南则要求每天磷的摄入量不超过800 mg（仅相当于 0.6 g·kg-1·d-1的蛋白摄入量）［4］。对于透析患者来说两者矛盾，既需要蛋白等营养成分，又不能使血磷超标，唯一的方法就是保证营养，服用降磷药物。

4.1.2 透析方式 由于磷的相对分子质量小于500 000，而透析液中无磷，血液中的磷可以通过半透膜向透析液侧扩散［5］；透析可以降低血磷的浓度，但规律血液透析患者每次血液透析仅4 h，一周3次，清除血磷的作用是有限的，临床可以联合血液灌流或者血液滤过清除多余的磷，利用灌流器的吸附作用能更有效地清除血磷［6-7］。血液滤过借助滤过膜两侧溶质的浓度差，通过对流的作用清除内毒素等大分子物质（如磷）［8］。

4.2 治疗

4.2.1 一般治疗 透析患者高磷血症的治疗应遵循“3D”原则，即限制磷摄入、充分透析和使用磷结合剂。

4.2.2 药物治疗 ① 含钙磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙），主要不良反应为高钙血症，透析患者高钙血症的治疗难度远大于低钙血症。② 含铝磷结合剂（如氢氧化铝），含铝的磷结合剂现已淘汰，仅用于其他方法无法控制的高磷血症，疗程宜短（疗程4周，最多不超过12周）。氢氧化铝常可引起便秘，有时可使血浆铝含量升高，导致铝中毒，目前临床几乎不再使用。③ 非铝非钙磷结合剂（如碳酸镧、司维拉姆、烟酸、考来替兰），碳酸镧咀嚼随饭服用效果较好［9］。

5 小结

肾脏是调节人体血磷平衡的重要器官，当肾功能下降时肾脏对磷的排泄降低，导致血磷水平升高，进一步抑制近曲小管产生骨化三醇，引起低钙血症和骨代谢异常［10］。

血磷升高可促使继发性甲状旁腺功能亢进产生、加重体内钙磷代谢紊乱、促进血管钙化，最终导致患者病死率增加。血磷水平超过或低于正常值范围，都会增加血液透析患者心血管死亡或全因死亡的风险，可见血磷升高是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者代谢失衡的重要因素，需要临床积极管理和应对。对于CKD 3～5期特别是血液透析的患者，建议将血清磷水平维持在正常范围（2C）；对于CKD 5D期患者，建议尽量将升高的血磷水平降低，使之接近正常范围（2C）；对于CKD 3～5期患者，建议将血清钙水平维持在正常范围（2D）［11］。

对于血液透析患者而言，不同的研究均得到了相似的结论，即血磷水平升高与病死率呈正相关，但缺少随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究的结果，仅仅得出是可能相关而不是因果关系的结论，且对于某些患者而言，血磷水平降低至正常范围或者更低，会造成更多的经济负担以及副作用，因此提倡个体化治疗。

高磷血症的治疗主要包括控制饮食、服用降磷药物、调整透析方案等。大多数透析患者仅通过控制饮食是无法使血磷达标的，还需使用血液净化的治疗方案，使用磷结合剂。理想的磷结合剂应具备以下特点：磷结合效力高、能快速降磷、被人体吸收率低、无毒、服用方便且价格便宜。目前，镧是一种广泛存在于自然界和食物中的稀有金属元素，正常人每日可经食物摄入微量镧。胃肠道的酸性环境使碳酸镧中正三价的镧离子与碳酸根解离，与食物中负三价的磷酸根离子结合，形成不溶性的磷酸镧化合物。不溶性的磷酸镧经肠道排出体外，减少人体对食物中磷的吸收，发挥其降磷的作用。临床上碳酸镧的磷结合力最强，降磷作用最好，碳酸镧长期治疗（≥6年），患者无肝酶或胆红素相关变化，对肝脏无毒性，不穿过完整的血脑屏障，不会造成认知损伤。

有研究显示，当肾小球滤过率从60 mL·min-1·1.73 m-2下降至20 mL·min-1·1.73 m-2时，高磷血症由1%增加至30%［12］。透析患者的血磷升高会使甲状旁腺分泌大量的甲状旁腺激素，继而引起继发性甲状旁腺功能亢进、维生素D代谢障碍、钙磷乘积变化和肾性骨病等。因此，降低血液透析患者血磷，使其在正常范围内是减少心血管并发症、提高透析患者的生活质量、降低病残率和病死率的重要因素［13］。临床上应充分认识血磷的危害，定期监测患者的血磷水平，以指导治疗。