428株呼吸道革兰阳性菌的临床分布及耐药性趋势分析

黄忠义 马淑青 孙梅 孙大林 解洁 王颖

随着医疗技术的不断提高，抗菌药物种类也在不断增加，临床滥用抗菌药物的现象日趋严重，呼吸道病原菌对抗菌药物耐药性的增加已成为全球性公共威胁，如何有效治疗呼吸道感染也成为了人们重点关注的卫生健康问题［1］。有研究表明，分离自呼吸道病原菌的药物敏感性正逐渐发生变化，临床需合理使用抗菌药物以减少耐药菌株的出现和播散［2］。虽然抗菌药物耐药在全球范围内呈上升趋势，但在不同地理位置的耐药性分布存在显著差异［3］。本研究对2018年威海地区8家医院呼吸道标本分离的革兰阳性（G+）菌种类及耐药性进行分析，旨在指导临床制定适当的策略治疗呼吸道感染，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集2017年10月1日—2018年9月30日威海市细菌耐药监测网8家医院所有分离自鼻咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管吸取物等呼吸道来源的细菌，仅分析相同患者的第一株细菌，剔除重复菌株。

1.2 仪器与试剂 全自动鉴定药敏仪器包括VITEK 2 Compac（t法国梅里埃公司）、MicroScan walkAway-9（德国西门子公司）、BioTyperTM MALDI-TOF（德国布鲁克公司）；抗菌药物纸片、药敏卡片和E试验条（英国OXOID公司）；血琼脂平板，麦康凯平板及含有万古霉素的巧克力平板（法国梅里埃公司）；MH琼脂，肺炎链球菌和各种链球菌用含有5%脱纤维羊血MH琼脂（法国梅里埃公司）。

1.3 质控菌株 金葡菌ATCC 25923、肺炎链球菌ATCC 49619、粪肠球菌ATCC 25922。

1.4 检测方法

1.4.1 培养与鉴定 鼻咽拭子接种于血琼脂平板，下呼吸道标本分别接种于血琼脂平板、麦康凯平板、含万古霉素的巧克力平板，35 ℃左右5%CO2培养箱培养48 h，利用全自动鉴定仪鉴定细菌。苛养菌用BioTyperTM MALDI-TOF鉴定。

1.4.2 药敏试验 参照2017年美国临床实验室标准化协会（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推荐方法操作和判读药敏试验［4］，采用纸片扩散法（K-B法）、自动化仪器法判断药敏结果。采用青霉素E试验条法检测肺炎链球菌菌株最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC），根据非脑膜炎分离株标准判断青霉素敏感性。

1.5 统计学方法 采用WHONET 5.6软件分析数据。

2 结果

2.1 病原菌检出率 8家医院呼吸道标本共分离G+菌428株，主要为金黄色葡萄球菌270株（占63.1%）、肺炎链球菌100株（占23.3%）、凝固酶阴性葡萄球菌30株（占7.0%）、化脓链球菌18株（占4.2%），其他类型菌株所占比例较低（10株，占2.3%）。

2.2 病原菌年龄分布 儿童（≤18岁）标本检出病原菌60株（占14%），主要以金黄色葡萄球菌（26株）和化脓链球菌（12株）为主；成人（19～64岁）标本检出病原菌217株（占50.7%），主要以金黄色葡萄球菌（148株）和肺炎链球菌（45株）为主；老人（≥65岁）标本检出病原菌151株（占35.3%），以金黄色葡萄球菌（96株）和肺炎链球菌为主（46株）。

2.3 主要病原菌的药敏分析

2.3.1 苛养菌的药敏分析 8家入网医院共分离肺炎链球菌100株，其中46株来自成人，45株来自老人，9株来自儿童。儿童、成人、老人分离株中耐青霉素肺炎链球菌（penicillin resistant Streptococcus pneumoniae，PRSP）检出率分别为38.9%、19.6%、16.2%。肺炎链球菌对莫西沙星和左氧氟沙星的敏感性较高，均大于80%；对红霉素和克林霉素高度耐药，耐药率均大于80%；对头孢菌素、万古霉素和利奈唑胺100%敏感。未发现化脓链球菌对利福平、青霉素、万古霉素、莫西沙星、头孢菌素、利奈唑胺的耐药菌株；对左氧氟沙星耐药率为26.7%；对红霉素和克林霉素高度耐药，均为83.3%。

2.3.2 金黄色葡萄球菌的耐药性 8家医院呼吸道标本中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistant Staphylococcus aureus，MRSA）平均检出率为19.0%，明显低于2017年全国金黄色葡萄球菌检出率（32.2%），其中儿童MRSA检出率最高（23.1%），成人检出率为18.4%，老人检出率为20.0%。MRSA与甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin sensitive Staphylococcus aureu，MSSA）除对青霉素表现为高度耐药外，对其他类型抗菌药物的耐药率大小不一。MRSA对苯唑西林耐药率高达100%，而MSSA对苯唑西林却表现为100%敏感；MRSA、MSSA对庆大霉素、利福平、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、四环素敏感率均大于70%，对克林霉素耐药率分别为68.6%、54.6%，对红霉素的耐药率分别为76.5%与65.1%。但无论是MRSA还是MSSA，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素均100%敏感。

3 讨论

3.1 检出情况 呼吸道感染是医院最常发生的感染，其病程长、易反复，了解相关病原菌的分布及耐药性变迁趋势，对临床合理利用抗菌药物，遏制细菌耐药有重要意义［5］。本研究显示，2018年引起威海地区呼吸道感染的G+病原菌以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌为主。相比较而言，肺炎链球菌和化脓链球菌的检出率较低，尤其是化脓链球菌。呼吸道标本以痰标本为主，痰标本在留取和运送过程中的不规范操作易影响标本质量，导致培养阳性率偏低，与临床不相符，影响诊断结果，造成抗菌药物的不合理使用。因此微生物实验室应加强检验前标本的质量水平，提高临床送检标本的合格率，重视涂片显微镜检查，提高检出率和阳性的正确率。

3.2 金黄色葡萄球菌耐药趋势 金黄色葡菌球菌依旧是引起医院和社区呼吸道感染的重要病原菌，其耐药菌株主要是MRSA，耐药机制复杂多样，主要与mecA基因编码PBP2a产生有关［6］。本研究未检出对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的金黄色葡萄球菌，但万古霉素的MIC值也有上升趋势。因此临床应该根据药敏结果及万古霉素的治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM），合理利用万古霉素。MRSA平均检出率为19.0%，低于2017年全国细菌耐药监测网（China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS）检测水平［7］，儿童分离株中MRSA检出率高于成人（23.1%比18.4%）；与全国2016年检测数据不符，可能原因为本次统计儿童呼吸道标本少，因此分离株少，造成数据分析误差，也可能与儿科大量使用头孢菌素类药物有关。

3.3 肺炎链球菌耐药趋势 目前社区获得性呼吸道感染的主要病原菌仍然是肺炎链球菌。化脓链球菌是引起上呼吸道感染的主要病原菌，由于目前临床多采用大量使用大环内酯类、氟喹诺酮类等抗菌药物的方式治疗社区获得性肺炎，导致耐药菌株相继出现［8-9］。本研究表明，来自儿童的肺炎链球菌中PRSP检出率为38.9%，成人的肺炎链球菌检出率为19.6%，明显高于2016年中国细菌耐药监测网（Chinese Bacterial Resistance Surveillance Network，CHINET）监测数据及国内其他机构的监测数据［7］。儿童分离株的PRSP检出率如此之高，可能原因为：① 儿童肺炎链球菌检出数仅9株，菌株过少造成统计误差过大；② 某些医院用血平板而非MH平板进行肺炎链球菌药敏检测［10］。化脓链球菌对青霉素类药物和β-内酰胺类抗菌药物100%敏感，临床医师可根据患者实际情况选择适合患者自身病情的抗菌药物。肺炎链球菌、化脓链球菌对大环内酯类抗菌药物（除阿齐霉素外）有高耐药性，与2016年CHINET检测数据一致［7］。对左氧氟沙星等喹诺酮类抗菌药物敏感性较高，故喹诺酮类仍是威海地区成人社区获得性肺炎经验性治疗的首选抗菌药物。

综上所述，威海地区呼吸道G+分离菌的耐药形势非常严峻，临床医师应根据药敏结果，合理使用抗菌药物，确保精准治疗，从而减少耐药菌株的产生，提高临床治疗效果，实现临床抗感染的精准治疗。