虐待老人行为的识别与防范

程 云，夏 露

（复旦大学附属华东医院，上海 200040）

随着老年人口的不断增加，由于老龄化而引起的一些社会问题，正逐渐引起人们的关注。其中一个越来越严重的问题就是虐待老人。从全球情况来看，如果遭虐待老人的比例保持不变，随着人口老龄化，受害者人数将迅速增加，到2050年将增至3.2亿人［1］。

1 虐待老人的定义与类型

1.1 虐待老人的定义 虐待老人的概念最早是在1975年巴克尔医师发表的《虐待祖母》中首次提及虐待老人的问题。之后，西方国家对虐待老人问题进行了深入研究,有些国家已经通过立法来保护被虐待老年人［2］。虐待老人被定义为在本应充满信任的任何关系中发生的1次或多次致使老年人受到伤害或处境困难的行为,或以不采取适当行动的方式致使老年人受到伤害或处境困难的行为［3］。

1.2 虐待老人的类型

1.2.1 身体虐待 暴力行为、不适当地限制或禁闭、剥夺睡眠等。从身体方面限制患者；通过诸如给他们穿不洁衣物等方式使他们失去尊严和在日常事务上的选择权；故意不提供足够的护理（如任凭老人发生压力性损伤）；强迫进食或任何方式的体罚，不合理的禁闭、恐吓，剥夺必要的生活供养条件而造成身体伤害。

1.2.2 精神虐待 心理虐待或长期口头侵犯,如贬低老年人，使用削弱个性、尊严和自我价值的言语攻击老年人。

1.2.3 经济剥削或物质虐待 包括非法使用或不适当地使用或侵吞老年人的财产或资金；强迫老年人更改遗嘱或其他法律文件;剥夺老年人使用其个人资金的权利；实施经济骗局及诈骗性计划。

1.2.4 疏于照料 如不提供适当的食物、干净的衣服、安全舒适的住所、良好的保健和个人卫生条件；限制与他人交往；不提供必要的辅助用具；未能防止老人受到身体上的伤害；未能进行必要的监护；过度给药、给药不足或扣留药物等。

1.3虐待老人的后果 虐待老人可导致身体伤害，从微小的擦伤和淤伤，到骨折及可能会导致残疾的损伤等，同时还会造成严重、甚至长期的不良心理后果，包括抑郁和焦虑。被虐待的老人恢复期较长，即便只是较小的伤害也可能导致严重的永久伤害，甚至死亡。一项为期13年的随访研究发现，受虐待老人的死亡概率比未受虐待的老人高 1 倍［4］。

2 虐待老人的现状报道

2.1 虐待老人是一项严重的公共卫生问题 2018年6月8日，世界卫生组织报道，在过去的1年中，大约有1/6的60岁以上老人在社区环境中遭受了某种形式的虐待。在养老院和长期照护中心等机构中，老人遭受虐待的比率很高，2/3的员工称他们在过去1年中曾虐待过老人。2017年，针对不同区域28个国家（包括12个低收入和中等收入国家）的52项研究项目的最佳证据进行分析，结果显示，在过去1年中，估计15.7%的60岁以上老人遭受了某种虐待［1］。

2.2 虐待老人问题的流行病学报告与人种、场合、定义和研究方法相关［5］在北美和南美国家，虐待老人，尤其是存在认知功能障碍老人的发生率为10.0%～47.3%［6-7］。欧洲国家虐待老人的发生率从爱尔兰的2.2%到克罗地亚的61.1%［8］。日本作为全球老龄化进程最快、老年人口比例最高的国家，2003年，日本厚生劳动省对家庭内虐待老人问题进行了首次全国性实况调查，结果显示，心理虐待、疏于照料和身体虐待是最常见的3种虐待方式，占比分别为 63.6%、52.4%和50.0%［9］。由于老人往往害怕向家人、朋友或当局报告遭受虐待的事件或出于其他原因，每24例老人受虐待事件中，仅有1例获得报告［10］。2006年，湖南省的1项32 720人的大样本流行病学调查的数据显示，虐待老人的发生率为 1.5%，其中城市、农村和工厂区的发生率分别为0.8%、2.6%和1.0%，农村的发生率高于城市［11］。

3 导致虐待老人行为的风险因素

3.1 个人因素 个人层面的风险因素包括老年人身心健康不佳，以及虐待者存有精神障碍、酒精及物质滥用情况。其他方面的个人因素，可能会增加某人成为虐待受害者的风险，包括受害者的性别及共同居住情况。虽然老年男性受到虐待的风险与女性相当，但在某些国度的文化中，女性的社会地位较低，老年女性因守寡而被忽视和遭受经济虐待 （如财产被侵占）的风险更高。女性遭受较为持久的严重形式的虐待和伤害风险也可能更高。由于老年人的生理状况低下，一旦受到虐待，其后果可能很严重，即使很小的伤害也可能造成严重的、永久性的损伤；且受到伤害后，恢复健康的时间也较长。除了造成身体的伤害，治疗费用的支出也给他们带来了经济上的压力。虐待老人行为还可能影响老年人的身心健康，包括对身体的伤害而造成终身伤残，药物及酒精依赖，免疫系统反应能力降低，慢性进食紊乱和营养不良，自伤、恐惧、焦虑、无助感、患忧郁症和自杀倾向等心理疾病，以及过早死亡等［12］。

3.2 亲属因素 生活在一起是虐待老人的1项风险因素［13］。目前尚不清楚，虐待者的配偶和成年子女是否更有可能实施虐待。虐待者对老年人的依赖（通常在经济方面）也会增加虐待风险。在某些情况下，当老年人越来越依赖照护时，长期不够和睦的家庭关系可能会由于紧张而使情况变得更糟。由于许多女性进入职场，空闲时间较少，照顾老人成为了较大的负担，也增加了虐待风险。

3.3 社区与社会文化 照顾者与老年人受到社会的隔离，加上随之而来的社会支持的缺乏，是导致照护者虐待老人的重大风险因素。许多老年人之所以感觉孤单，是由于存在认知功能障碍、阿尔茨海默病，甚至日常生活无法自理，以及四世同堂的家庭模式［14］。对老人怀有成见，将老人描绘成脆弱、虚弱和具有依赖性的人群，家庭各代之间关系的淡化，存在一定的经济利益等，均可能导致老人受到虐待。发生在老年人身上的身体虐待，与照顾者的药物滥用、酗酒有密切关系。在阿尔茨海默病的相关研究中也显示，虐待老年人与照顾者较高的负担得分、抑郁得分、一般健康问题得分及长期的照料相关；还包括家庭情感问题、紧张的家庭关系、照顾者与被照顾者间恶劣的关系等［15］。在机构内，更有可能发生虐待的情况包括老年人卫生保健、福利服务和护理设施的标准较低；照护人员未经过良好培训、工资低及工作量大；机构的硬件环境不够完备；机构运营政策以经济利益为主，而并非考虑居住老人的需求［16］。

4 常用的老年人虐待评估工具

应用便捷有效的老年人虐待评估工具，不仅有利于早期发现虐待老人的风险，而且有助于及时对虐待老人的行为进行有效干预。

4.1 老年人评估量表 该量表是 FULMER等［17］在1984年编制的量表，主要用于老人身体虐待、精神虐待、经济虐待、疏忽照顾和被遗弃的评估，适用于医院、社区和养老机构。量表共44个条目，分为一般评估、忽视评估、日常生活方式、社会评估、医疗评估、感情/心理忽视和评估总结7个部分，由专业人员（如老年专科护理人员）在观察老人后根据观察结果进行填写。

4.2 老年人虐待筛查测试 该量表是HWALEK等［18］在1986年编制的，主要用于老人身体虐待、精神虐待、经济虐待和性虐待的评估,适用于医院、社区和养老机构,尤其是医院的门诊和急诊部门,主要用于评估认知功能正常的老年人是否存在被虐待的风险。量表共15个条目,由老人直接回答,以便评估老人是否存在被虐待的情况及被虐待的因素或是否存在潜在的被虐待指标。该量表仅适合研究者对认知正常的老年人进行评估。

4.3 照顾者虐待老年人评估量表 该量表是REIS等［19］在1995年编制的,主要用于老人身体虐待、精神虐待、经济剥夺和疏忽照顾的评估，适用于医院、社区和养老机构的老年人评估。量表共8个条目，由照顾者以“是”或“否”回答，“是”计 1 分，“否”计 0 分,总分≥4分表示虐待风险高。但任何1个条目是阳性回答,都可能需要采取干预措施。该量表使用的是非对抗性措辞,使照顾者感到相对舒适,因此，其戒备心、排斥心理弱，愿意回答；另一方面，该量表由照顾者回答问题，因此，即使老年人存在认知障碍，研究者也可对其照顾者进行评估，以筛查老人是否存在被虐待风险。

4.4 虐待筛查指标 该量表是REIS等［20］在1998年编制的,主要用于老人身体虐待、精神虐待、经济虐待和疏忽照顾的评估，适用于社区和研究机构的老年人评估。量表共29个条目,包括2个人口统计条目和27个虐待筛查条目,由经过训练的医师对照顾者和老人进行2～3 h的家庭访问，在对照顾者和老人分别进行全面评估后填写。

4.5 老年人虐待怀疑指标 该量表是YAFFE等［21］在2003年编制的,主要用于老人身体虐待、精神虐待、经济虐待、性虐待和疏忽照顾风险的评估，适用于医院、社区和养老机构。该量表共6个条目，前5个条目由老人以“是”、“否”或“不确定”做出回答，第6个条目由医师在观察老人的情况后以“是”、“否”或“不确定”回答，在第2～6个条目里,只要有1个回答为“是”，即需进行深入评估。该量表的使用较为简便，且在实施评估时，研究者需要将照顾者和老人分开，以便单独对老人进行评估，其目的是使老人真实地回答问题，以获得可靠的评估结果。世界卫生组织在8个国家依据该量表评估老人是否存在被虐待风险，其评估结果表明，该量表能够筛查出多种老人被虐待的情况，因此，可作为医疗机构对认知正常的老年人是否存在被虐待风险的常规筛查量表。

5 护理人员在预防虐待老人行为中的重要作用

对虐待老人的对策探讨中，社会学者多主张用充权理念、法律、社工活动、社会援助机构进行应对。医学领域的相关研究发现，老年人受虐待与老年人自身的健康状况、是否抑郁、社会支持等因素相关；也与照顾者的负担、照顾者自身的身体状况等相关；医学领域的重点是调查老年人受虐待现状及其影响因素，评估老年人照顾者是否存在虐待，如何评估及评估后如何应对等［22］。重症监护室护士对于老年人受到虐待的情况敏感，据报道，监护室护士能够在老年患者入院时辨认出其遭受虐待的情况，并在后续的护理评估和照护中进行体现［23］。遭受虐待的老年人存在或多或少、或隐匿或明显的疾病或医疗需求。因此，在公共卫生领域，医务人员能够识别和认识虐待老人的问题非常重要。同样，预防虐待老人问题的循证实践若能及时运用于临床医疗、护理和社区保健，将能降低由于虐待老人问题所导致的老年人身体机能障碍甚至死亡的概率。护士在为老年患者提供护理服务时，需具备一定的识别虐待老人问题的能力，从而更好地对其进行评估，联系相关的社会支持机构提供相应的支持［24］。医师、护士、社工、法务人员等，多学科合作的模式可运用在预防虐待老人方面的问题，提高老人的社会支持程度［25］。在虐待老人的问题中，医务人员还面临着很多的挑战，需要更多有力、有效的调查研究和证据。护士在这个问题的预防、发现和解决方面起到了重要的作用。护士在与老年人沟通时，应多运用开放式提问的方法，寻找隐匿的问题［26］。急诊室医务人员每次遇到疑似遭受虐待的老年患者，需要引起警觉［27］。护士可以充分运用正确的技能和知识，防止潜在虐待老人的行为（如照护不周等）发生，帮助老年人享有安全、舒适、有尊严的晚年。

6 防虐待老人的相关法律

虐待老人是一个全球性的社会问题，影响着世界各地数以百万计老年人的健康与人权，需引起国际社会的关注。1996年，我国颁布的《中华人民共和国老年人权益保障法》第四条明确规定，禁止歧视、侮辱、虐待或者遗弃老年人。2011年12月19日，联合国大会通过第66/127号决议，指定6月15日为“认识虐待老年人问题世界日”，反对针对老年人的虐待及对其造成的伤害。近年来,我国也出台了相关法律和政策，如《继承法》《收养法》《婚姻法》《刑法》相关条目及《中华人民共和国老年人权益保障法》（2012年修订）。2011年12月8日,我国1355家养老机构在全国老人院院长论坛上联合发布了《反虐老宣言》，从法律和道德层面上制止虐待老人事件的发生。