草酸艾司西酞普兰致皮疹1例

刘伟健，郑 伟，宁玉萍

(广州医科大学附属脑科医院，广州市惠爱医院，510370 广东 广州

1 病 例

患者，女，35岁，因“渐起心情差2个月”于2018年4月25日就诊。发病以来无感冒、发烧和抽搐等。个人史，既往史无特殊。患者就诊时，生命体征平稳，体格检查未见异常。精神检查：意识清楚，定向力完整，接触可，愁苦面容，主诉2月前因家庭原因出现心情差，无故哭泣、自责，称自己对不起家人，反复担心会有不好的事情发生，难以集中注意力，情感协调，未引出精神病性症状，自知力部分完整。实验室检查：血常规、生化基本正常；心电图示：心率75次/分，窦性心律，右偏电轴；脑电图：轻度不正常；头颅CT未见明确异常。汉密尔顿抑郁量表17项版(Hamilton Depression Scale-17 item, HAMD-17)和汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)评分分别为21分和12分。诊断：不伴精神病性症状的重度抑郁发作。予以草酸艾司西酞普兰片(百适可，山东京卫制药有限公司，1802212)和脑安滴丸(安瑙，辽源誉隆亚东药业有限责任公司，171013)治疗，草酸艾司西酞普兰10 mg/次，bid，脑安滴丸1 g/次，bid。服药第4天，患者背部和腹部皮肤出现散在红色粟粒大小皮疹，伴瘙痒，周围皮肤发红，无皮温升高、无渗液、无脓液。患者以为是床上用品不洁所致皮疹，清洁衣物及卧室后，皮疹仍未见好转。服药第5天，皮疹范围迅速扩大，粟粒大小，分布密集，遍及面部、四肢、躯干，周围皮肤发红，伴剧烈瘙痒，有烧灼感，无皮温升高。患者自行外用皮炎平药膏，效果欠佳。于服药第7天，在医生指导下将草酸艾斯西酞普兰片减量至10 mg/d，脑安滴丸剂量不变，2天后皮疹减少至消失。服药14天后，患者病情好转，无情绪低落，无焦虑、紧张，注意力集中，工作效率可，睡眠可。HAMD-17和HAMA评分分别为5分和3分。维持草酸艾司西酞普兰片10 mg/d和脑安滴丸2 g/d治疗。

2 讨 论

草酸艾司西酞普兰为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)，可抑制中枢神经系统5-羟色胺(5-HT)的再摄取，对去甲肾上腺素(NE)和多巴胺(DA)再摄取作用微弱，是抗抑郁治疗的一线药物。主要副作用有头晕、鼻窦炎、呵欠、恶心、呕吐、口干、食欲下降、食欲增强、体重增加、腹泻、便秘、焦虑、性欲减退、失眠、嗜睡、关节痛、疲劳等，皮疹的发生偶见，发生率约为0.1%～1%。脑安滴丸为中成药，主要用于偏头痛引起的健忘、头晕、神疲乏力等，少数患者服用后会出现轻度恶心、胃胀。国内文献仅有少量关于西酞普兰联合用药致皮疹的个案报道[1]，国外文献亦鲜有报道[2-3]。但未见文献报道脑安滴丸导致皮疹。虽然尚无文献报道草酸艾司西酞普兰与其引起的皮疹呈剂量相关性，但本例患者在服用草酸艾司西酞普兰以及脑安滴丸后第4天出现皮疹，发展迅速，在草酸艾司西酞普兰减量后(脑安滴丸剂量不变)，皮疹迅速消退，故考虑皮疹可能与草酸艾司西酞普兰的剂量相关。

药疹的发生机制复杂，个体对药物的代谢差异、个体用药时的身体状况、遗传以及药物的化学特性都与药疹的发生有关。本例患者为麻疹型药疹，此类药疹发生率最高，约占所有药疹的90%[4]。虽然本例患者未行基因检测，但有研究报道HLA-A*3101基因系卡马西平引起麻疹型药疹的易感基因[5]，因此推测该患者亦有可能携带这一基因。另外，免疫介导的变态反应是大部分药疹的发生机制。本案例中，草酸艾司西酞普兰导致麻疹型药疹为Ⅳ型变态反应(迟发性变态反应)。Ⅳ型变态反应由T细胞介导：草酸艾司西酞普兰进入机体与效应T细胞(主要为CD4+T细胞和CD8+T细胞)结合后，引起单个核细胞和组织损伤。研究显示，角质形成细胞能被药物特异性的CD4+T细胞杀伤[6]，且在表皮基膜带浸润的CD4+T细胞的数目远比CD8+T细胞多[7]，因此，此类药疹主要由CD4+T细胞介导[8]。靶细胞被CD4+T细胞分泌的颗粒酶以及穿孔素杀伤[9]。同时，被抗原(本案例中为草酸艾司西酞普兰和/或其代谢物)活化的CD4+T细胞释放IFN-γ、TNF-α，导致单个核细胞浸润并进一步释放IL-1、IL-4、IL-5和IL-6等加重炎症反应[6,10]。

本例个案中，草酸艾司西酞普兰所致皮疹为轻型药疹。若轻型药疹没有得到及时干预，有可能发展为重型药疹，危及生命[4]。而且，对于一些个体，变态反应存在交叉过敏的情况。有个案报道，患者在服用草酸艾司西酞普兰后出现痤疮性皮疹，在停用后皮疹消退，当患者换用另一种SSRIs类药物时，痤疮性皮疹再发[3]。草酸艾司西酞普兰存在诱发一些罕见不良反应(如皮疹)的潜在风险，有交叉过敏的可能性，且若不及时干预，可能会引起严重后果。临床实践中应进一步观察、研究和总结，为临床用药提供参考。