健康生活，和猝死说再见： 浅谈心源性猝死的诱因及预防

叶文涛 王热华

11月27日凌晨，年轻的台湾艺人高以翔在浙江卫视《追我吧》录制节目时突然晕倒、心跳停止，在现场经过十多分钟的心肺复苏后进一步送往医院救治，不幸的是，年仅35岁的他还是离开了我们，最终的死因确认为心源性猝死(sudden cardiac death,SCD)。众所周知，高以翔的身材比一般人魁梧，身高达195 cm，并且从小就喜欢运动，那又是什么原因导致了他的猝死呢？

据悉，节目组录制从早间8点半左右开始，到事件发生时，节目组嘉宾已经参与了近17 h的排练，录制节目包括梅花桩、飞檐走壁、徒手爬高楼等一系列高强度的动作，无疑长时间、高强度的工作量是导致高以翔死亡的重要原因之一。高以翔的这种死亡按照世界卫生组织(WHO)国际心脏病学家的说法也叫作运动性猝死。无独有偶，就在今年10月份，也有2名半马选手永远离开了我们。运动性猝死不仅发生于运动员，也发生于普通的健身者中，正如大家可能都听闻过许多关于夜跑猝死的事件。白天工作繁重，夜间大强度训练，这无疑会进一步加重心、肺的负担，从而加速猝死的发生。运动性猝死主要与心脑血管疾病相关，其他因素也可以引起猝死，但不多见，包括中暑、体能消耗过度、滥用药物等，其中SCD是运动性猝死的主要原因。

世界卫生组织(WHO)关于猝死的定义：平时健康或者貌似健康的患者，在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。研究表明，75%的猝死事件为SCD，其指在急性症状发生的1 h后发生的以意识丧失为特征的、由心脏原因导致的自然死亡。根据2009年11月中国卫生部心血管病防治研究中心发布的信息显示，中国居民SCD发生率约为41.84/100 000，每年SCD总人数高达54.4万，这意味着每天将近有1490名患者死于SCD，即每分钟有1人发生SCD，人数之多居世界各国之首，然而SCD抢救的成功率不足1%，“它”留给我们的时间少之又少。

SCD发病机制主要与人体内环境、心室除极及复极异常有关。SCD主要发生在有器质性心脏病的患者中，最常见病因是冠心病，占比高达80%，其中约75%的患者有心肌梗死病史。其他病因例如扩张型心肌病、肥厚型心肌病及致心律失常性右室心肌病等心肌病占SCD的10%～15%[1]，是冠心病易患年龄前(<35岁)SCD的主要原因。此外，一些非器质性病变，如长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征等离子通道病导致的室速或室颤等一系列恶性心律失常均为SCD的病因。

1 危险因素

SCD常见的危险因素包括不可改变因素如年龄、性别、猝死家族史，可改变因素如高血压、糖尿病、负面情绪刺激、肥胖、吸烟、酗酒、睡眠呼吸暂停综合征以及严重电解质紊乱等。该病发病年龄峰值位于45～75岁，猝死风险随年龄的增长而增加。在Framingham研究中，发现SCD存在性别差异，男性SCD风险在任何年龄段均高于女性，并且在年轻及中年人群中，男性SCD发生率是女性的4～7倍；女性心脏事件的发生年龄晚于男性10～20年，这与两性之间性激素的差异密切相关[2]。研究表明，10年的吸烟史可使猝死风险增加2～3倍[3]，这可能与烟草中尼古丁直接作用于冠状动脉和心肌，造成冠状动脉痉挛和心肌受损有关。体重增加及肥胖(BMI≥28)与猝死的发生也密切相关。患有严重睡眠呼吸暂停综合征者，夜间的猝死风险明显增加。近年来，从媒体报道的“马拉松猝死事件”中，我们也认识到剧烈活动与低水平的运动相比，猝死风险明显增加，高出17倍之多。

2 心源性猝死的诱因

2.1 精神刺激

当人们遇到重大变故时，情绪的刺激会通过影响大脑皮层、兴奋心血管中枢和缩血管中枢，使交感—肾上腺素神经张力增大，导致血浆中儿茶酚胺浓度升高，从而使心率加快、血管收缩和血压升高；高浓度的儿茶酚胺作用于心肌细胞，可导致心律失常，严重者发生SCD。当精神刺激与SCD的基础病因(冠心病、心肌病、离子通道病等)相互叠加，产生蝴蝶效应，严重时可导致死亡。另外，既往无器质性心脏病，情绪剧烈波动可能会引起应激性心肌病，这可能也是引起SCD的潜在诱因之一。

2.2 过度劳累

在当今社会背景下，生活压力、工作压力、学习压力使很多人不堪重负，身体长期处于亚健康的状态，这种亚健康会引起身体潜藏的疾病急速恶化，不少年轻人因过度劳累诱发猝死。

2.3 排便困难

饮食不规律、精神焦虑、长期久坐等不良习惯常会导致排便习惯改变，甚至便秘，排便不通畅时，人们会用力排便，使心脏负荷明显增大，而且排便时屏气过度也会使血压升高，严重者会发生心力衰竭、主动脉夹层、心肌梗死后心脏破裂、脑出血等危及生命的情况。

2.4 嗜酒

饮酒是引起心脏性猝死不容忽视的因素。高浓度的酒精一方面影响心肌的能量代谢，另一方面还能影响心肌细胞膜的稳定性, 导致心肌损伤, 而产生心律失常, 严重者可导致SCD。

3 心源性猝死的警示症状

从年轻艺人高以翔、瑞金医院麻醉医师江金健以及湘雅医院副教授肖育众等猝然离世的悲痛中，我们发现SCD似乎毫无预兆，但细细品来，也是有迹可循的。据统计，约51%的猝死患者数周及数月前有警示症状[4]，其中以胸痛最为常见，再者为呼吸困难，之前有过警示症状的患者，93%的人在猝死前24 h内警示症状会反复发作。胸痛反射至左肩、左下颌、左颈部、手臂及手指麻木感，高度提示心肌缺血，若持续时间>30 min，休息或舌下含服速效救心丸后疼痛不缓解，则高度提示心肌梗死；不定期能感觉到心脏不规则搏动，有时表现为心动过缓，甚至心搏停止导致脑供血不足发生晕厥，则高度提示可能为严重的心律失常；长期的睡眠不足、睡眠中被憋醒以及没有进行运动却突然大汗淋漓，这些都是心脏病发作前信号。

有上述警示症状的人群，若同时伴有“三高”(原发性高血压、高血糖、高脂血症)、冠心病、猝死家族史、肥胖等危险因素者，同时在日常生活中工作紧张压力大、久坐不动、精神紧张等，应尽早就医，完善12导联心电图、24 h动态心电图、心率变异性检查、心脏彩超、冠脉CT、冠脉造影甚至基因检测等相关检查，综合上述信息，临床医生可评估发生心脏骤停/SCD的危险性。在心脏超声检查中，心脏大、心肌肥厚、射血分数<40%的患者是SCD的高危人群，应特别予以重视。对于QT间期延长综合征、致心律失常性右室心肌病等具有遗传倾向猝死高风险疾病，建议进一步进行基因检测，并且相关的家庭成员也有必要进一步接受基因咨询。对于不明原因心搏骤停的幸存者，冠脉CT或有创的冠脉造影可用于明确诊断缺血性心脏病，并指导其是否进行进一步治疗。

4 心肺复苏

基于中国国情，目前全民心肺复苏普及率低，急需提高公众的急救意识，加强知识普及和技能培训，从而进一步提高心脏骤停的生存率。心脏骤停的现场救治措施主要包括心肺复苏和自动体外除颤仪的使用(一种便携式的医疗设备，可以诊断特定的心律失常，并且给予电击除颤，是可被非专业人员使用的用于抢救SCD患者的医疗设备)。心脏骤停4～6 min即发生不可逆的脑损害，数分钟后过渡到生物学死亡，所以对于心脏骤停的抢救应争分夺秒，一旦发生心脏骤停，应立即进行心肺复苏和尽早电除颤。主要步骤包括[5]① 识别判断：确保安全，快速识别心脏骤停、有无自主呼吸及脉搏(10 s内)；② 呼叫、求救：表明身份，寻求现场人员帮助，立即拨打急救120 电话；③ 实施高质量的心肺复苏，胸外心脏按压位置在两乳头连线的中点，施救者肘关节伸直，双手平行重叠，垂直胸壁按压，按压频率100～120次/min，按压幅度5～6 cm；开放气道，口对口人工呼吸，反复胸外心脏按压/人工呼吸(30 ∶2)，交替进行；5组心肺复苏后检查呼吸脉搏，时间不超过10 s，若未恢复，继续重复心肺复苏，尽量减少按压中断时间；④ 快速除颤：一旦确诊为室颤应立刻除颤，将胸骨电极片置于右锁骨下方，心尖电极片置于与左乳头齐平的左胸下外侧部，采用双向波150～200 J、单向波360 J除颤，一次电击无效继续进行5组心肺复苏，必要时再次除颤。

5 心源性猝死的预防

目前SCD已有年轻化的趋势[6]，如果既往无心脏病史，但偶尔出现乏力、大汗淋漓、心前区不适、甚至胸背部疼痛等症状时，切勿麻痹大意，应尽早送医就诊。SCD虽然是突发性的，但多见于器质性心脏病患者，发生前大多有诱发因素。这就要求我们在日常生活中应注意加强在生活、工作、饮食方面的调整, 尽可能将危害降到最低[3]。首先，遇到重大变故时要避免刺激，学会冷静，尽可能躲开或暂时回避刺激，选择性地忽视刺激，有意地忽视目前面对的不幸及痛苦遭遇，通过与家人、朋友的深度交流或者是听一听音乐、广播等方式来转移自己的注意力，尽量减少焦虑、悔恨等心理状态。其次，在日常生活中尽量避免给自己施加太大的压力，注意劳逸结合，切莫超负荷运动，让紧绷的神经得到放松。还可以多参加一些文艺活动，适度的运动是发泄情绪的一种很好方式。再者，改变一些不良的生活习惯，例如戒烟戒酒、避免暴饮暴食，减少熬夜等。在日常生活中合理膳食、少食多餐，增加高纤维食物、新鲜水果和蔬菜的摄入，养成良好的排便习惯，保持大便通畅。对于有冠心病、心肌病及严重心律失常等猝死高风险的人群，长期服用药物及安装ICD可进一步减少猝死风险[7]。

综上所述，猝死绝大多数是属于SCD，常发生于器质性心脏病患者。有部分患者可出现胸痛、呼吸困难等预警症状，需要及时就诊。但年轻人出现预警症状的比例较低，很可能会毫无预兆地猝死。随着年龄增长、心血管危险因素越积越多，每个人都面临着更加严峻的猝死形势，尤其是长时间、高强度、长期精神紧张的工作人员(比如医生、程序员、消防员等)，更需要关注自身健康。